Клінічна картина і перебіг. Актіномікоз щелепно-лицьової області зустрічається найбільш часто. Прояви його різноманітні.
Характерно повільний розвиток і млявий перебіг захворювання, зазвичай без больових відчуттів і підвищення температури, у зв'язку з чим початковий період може проходити непоміченим. Нерідко першим симптомом розвивається актиномікозу є обмеження відкривання рота - запальна контрактура, пов'язана з поширенням патологічного процесу на жувальну м'яз. При ураженні актиномікоз області внутрішньої крилоподібні м'язи і оточуючих її тканин приєднується утруднене і хворобливе ковтання. Надалі в білящелепних тканинах, в більшості випадків в області кута і тіла нижньої щелепи з'являється щільний інфільтрат, який не має різких меж. Покриває його шкіра стає нерухомої, не збирається в складку і на деяких ділянки приймає червонувато-синюшного забарвлення. Трохи пізніше в окремих ділянках інфільтрату виникають осередки розм'якшення (рис. 4). При прориві їх назовні виділяється невелика кількість тягучого гною (цветн. рис. 4), нерідко містить друзи. Одночасно з розплавленням ділянок вогнища по периферії його відбувається процес склерозування, в результаті чого на шкірі утворюються валікообразние вибухання з низкою норицевих ходів на їх поверхні (рис. 5).
Іноді поразка білящелепних тканин променистим грибком ускладнюється приєднанням гноєтворних мікробів. У таких випадках початок захворювання гострий, температура нерідко значно підвищена (38,5-39,5°), що з'явився болючий інфільтрат, який швидко збільшується і піддається розплавлення. При розтині оперативним шляхом виник абсцесу або флегмони виділяється гній, що містить змішану флору, в якому не завжди вдається виявити променисті грибки. Після оперативного втручання, на відміну від звичайних одонтогенних гнійних запальних процесів, одужання не настає. Лише в перші дні кілька
зменшується інфільтрація тканин в окружності гнійного вогнища, потім процес знову починає прогресувати, і поступово вимальовується картина, характерна для актиномікозу.
Нерідко при актиномікоз щелепно-лицьової області процес вражає нижню щелепу, рідше - верхню. Зрідка спостерігається ураження виличної і скроневої кісток - вторинний актіномікоз кісток, який, як правило, діагностується лише при рентгенологічному дослідженні. При актиномікозі, ускладненому гнійною інфекцією, може виникнути вторинний кортикальний гнійний остеомієліт з секвестрацией ділянок кістки різної величини.
Первинний актіномікоз щелепних кісток зустрічається рідко. Ураження щелепи проявляється потовщенням і хворобливістю ділянки кістки, періодично збільшується припухлістю м'яких тканин. При розташуванні кісткового вогнища в області кута і гілки нижньої щелепи спостерігається обмеження відкривання рота. На рентгенограмі відповідної ділянки кістки визначається округлої форми вогнище просвітлення, не має чітких границь і зони склерозу кісткової тканини в окружності.
Спостереження Т. Р. Робустовой, Вассмунда (М. Wassmund) і ін. показали, що в протилежність затвердилася в літературі думку при актиномікозі нерідко уражаються щічні і надчелюстные лімфатичні вузли, а іноді і підщелепні, підпідбородочні і шийні. Захворювання протягом тривалого часу протікає як хронічний гіперпластичний лімфаденіт. У випадках, ускладнених приєднанням вторинної гнійної інфекції, виникає картина, що нагадує абсцедирующий лімфаденіт, рідше аденофлегмону. Лише після утворення свищевого ходу в області ураженого лімфатичного вузла або виробленого оперативного втручання поступово починають виявлятися ознаки актиномікозу.
Актіномікоз мови спостерігається порівняно рідко і може представляти труднощі для діагнозу. На місці ураження (зазвичай спинка або бічній відділ мови) виникає обмежений щільний інфільтрат. Рідше процес локалізується в міжм'язових проміжках основи мови. У ряді випадків важкий прогресуючий актіномікоз мови може поширитися на дно порожнини рота і окологлоточного тканини.
При ускладненому або несвоєчасно лікуванні щелепно-лицьовому актиномікоз інфекція може поширитися по міжм'язової клітковині шиї навколо трахеї, позаду глотки і стравоходу, проникнути в середостіння і привести до ураження органів грудної клітки.
Актіномікоз грудної порожнини і грудної стінки. Актіномікоз легенів становить 15-17% всіх форм актиномікозу. Найбільш часто спостерігається вторинний актіномікоз легенів. Шляхи проникнення інфекції при ньому - див. рис. 6-8. Первинний (аерогенний) актіномікоз зустрічається рідше. За клінічним перебігом актіномікоз часто нагадує туберкульоз легень, тому дуже багатьох хворих на актиномікоз довгий час лікують з приводу туберкульозу. Однак актиномикозу супроводжує незвичайний для туберкульозу виснажливий, надсадний кашель з мізерною мокротою, нерідко з домішкою крові; як правило, туберкульозні мікобактерії і еластичні волокна відсутні. Болі в грудях настільки сильні, що хворий не терпить навіть дотику сорочки, насилу пересувається, оберігаючи хворий бік, який «немов кліщами стягнуть». На відміну від туберкульозу, актіномікоз частіше вражає базальну частину легені. Кожен мляво поточний Назальний «плеврит» з болісними болями, високим стоянням купола діафрагми і обмеженням рухливості його повинен викликати думку про актиномікоз, про можливості якого часто просто забувають. Поширюючись з боку середостіння, що буває нерідко (рис. 9), інфекція ще до впровадження в корінь легенів може викликати ураження серця. Рентгенологічна картина А. легкого в ряді випадків характерна (рис. 10-11). Інфільтративні зміни на рентгенограмі не представляють чого-небудь специфічного для А., але коли інфільтрат розсмоктується, залишається грубий тяжистый малюнок строми, типовий для А. У великому числі випадків А. легких тече з хронічним нагноєнням внаслідок приєднання гнійної інфекції, що маскує основний процес. Інтенсивне ураження плеври (медіастинальної, апікальної - рис. 12), а також реакція з боку ребер гиперостозы, іноді деструкція ребра) дуже важливі для діагностики.
Заслуговує уваги відсутність симптому «барабанних пальців», на відміну від бронхоектатичної хвороби. Ця особливість, зазначена в клініці А. Н. Бакулєва, пояснюється тим, що потужний розвиток сполучної тканини при А. перешкоджає утворенню бронхоектазів. См. також Бронхомикозы, Пневмомікоз.
Актіномікоз черевної порожнини. Упровадившись в позадибрюшинную клітковину, грибок викликає гнійно-гранулематозний процес, який, поширюючись угору, дає клінічну картину хронічного паранефриту, периплеврита (надалі плевриту), диафрагматита; в процес можуть бути залучені печінка, легені. Поширюючись донизу, інфекція може перейти на сечові шляхи, статеві органи, можливе утворення тазових гнійників, парапроктита. Значно рідше процес розвивається безпосередньо в черевній порожнині (наприклад, при перфорації червоподібного відростка). В окремих випадках актиномикотический інфільтрат своєю щільністю може симулювати злоякісне новоутворення. У запущених випадках іноді виникають калові і сечові свищі, сильно обтяжують прогноз.
Актіномікоз сечостатевих органів. Первинний актіномікоз нирки зустрічається як результат гематогенного перенесення з місця проникнення збудника. Можливий вторинний актіномікоз нирки (перехід процесу з паранефральної клітковини, рис. 13). Первинний А. сечового міхура рідкісний. Міхур уражається переважно вдруге внаслідок прориву в нього паравезикального актиномикотического гнійника. Відомі випадки А. статевого члена і мошонки. Впровадження грибка зазвичай відбувається екзогенним шляхом. А. яєчка зустрічається як виняток навіть у найважчих випадках дисемінації процесу. Актіномікоз жіночих статевих органів спостерігається частіше. Виникає він в більшості випадків вдруге внаслідок поширення позадибрюшинного процесу на маткові труби і яєчники.
Актіномікоз шкіри. А. шкіри може виникнути первинно внаслідок впровадження променистого грибка в шкіру при травмі, частіше вдруге, при переході процесу з інших органів. При первинному актиномікоз шкіри не завжди легко з'ясувати, чи є променистий грибок лише супутником-сапрофитом або він відіграє роль основного етіологічного фактора. У переважній більшості випадків ураження носить гуммозно-вузлуватий характер (рис. 14). В підшкірній клітковині з'являється вузол 0,5-5 см в діаметрі. Шкіра над ним спочатку не змінена, рухома; з плином часу вузол спаюється з шкірою, яка спочатку червоніє, а потім набуває багряно-фіолетове забарвлення, стоншується. На місцях вогнища розм'якшення утворюються нориці, з яких виділяється невелика кількість гною, іноді з домішкою жовтуватих крупинок (друз). Окремі вузли можуть надалі виразкуватись, іноді навколо свищів з'являються розростання фунгозных, млявих, легко кровоточать грануляцій. Шкіра пахвової западини являє винятково сприятливий грунт для розвитку грибкових уражень. Актиномикотические вузли в пахвовій западині можуть симулювати гідраденіт. Протягом таких поразок надзвичайно тривалий, вони резистентні до терапії і схильні до рецидивів. Вузлувата форма актиномікозу може симулювати нагноившуюся атерому.
У ряді випадків процес носить бугоркового-пустульозний або виразковий (рис. 15) характер. Повзучість процесу, тенденція до тоннелированию тканини і утворення нориць далеко від місця первинного виникнення вогнища, завзятість, з яким рецидивують свищі, щільність тканини навколо свищів і застійна фіолетове забарвлення шкіри повинні порушити підозра на А.
Актіномікоз центральної нервової системи зустрічається рідко, може виникнути лімфогенним шляхом або поширенням процесу per continuitatem при щелепно-лицьовому А. Виникає і шляхом метастазування з різних органів, найчастіше з легких. Зустрічаються актиномикотический арахноэнцефалит, актиномикома мозку, рідше спинальний А. та ін
Рис. 6. Вторинний спадний актіномікоз легені при первинному актиномікоз нижньої щелепи.
Рис. 7. Вторинний висхідний актіномікоз легені. Первинний актіномікоз сліпої кишки, лімфогенний метастаз печінки, поширення процесу через діафрагму на легке.
Рис. 8. Первинний (аерогенний) актіномікоз легені з типовим поширенням. Прорив в порожнину плеври і освіта зовнішніх свищів.
Рис. 9. Затемнення переднього середостіння, на фоні якого виділяється свіщевої хід, заповнений йодолиполом (фістулографія, бічна рентгенограма).
Рис. 10. Деструктивний актіномікоз лівого легкого, який приєднався до бронхоектатичної хвороби. Масивні плевральні шварты ліворуч.
Рис. 11. Актіномікоз легенів. Від додаткових коренів у навколишнє легеневу тканину йдуть грубі тяжістие тіні ущільненої інтерстиціальної тканини.
Рис. 12. Медіастинальна форма легеневого актиномікозу. Потовщення апікальної та костальної плеври і ущільнення легеневої тканини ліворуч.
Рис. 13. Повідомлення залишкового торакального свища з паранефральної клітковини і через нього з однією з мисок (фистулограмма).
Рис. 14. Гуммозно-вузлувата форма актиномікозу шкіри.
Рис. 15. Виразкова форма актиномікозу шкіри.
