Амілоїдоз

Амілоїдоз (amyloidosis; від грец. amylon - крохмаль і eidos - вигляд) - порушення білкового обміну, що супроводжується міжклітинних утворенням в органах і тканинах щільних гомогенних кулястих або цилиндроидных білкових мас. Ці міжклітинні відкладення забарвлюються йодом так само, як і крохмаль, що і послужило Вирхову (R. Virchow) підставою запропонувати термін «амілоїд» (крахмалоподобное речовина). Згідно сучасним уявленням амілоїд за своєю хімічною структурою - глікопротеїд, до складу якого входять білковий і полісахаридний компоненти тісно пов'язані один з одним і володіють високою резистентністю до ферментативному впливу. Білковий компонент представлений глобулінами: α1, α2, β і ү. Співвідношення між глобулінами варіюють. З інших структурних білків в амилоиде виявлено фібрин, а з окремих амінокислот - аргінін, триптофан, гістидин, казеїн, цистин. Полісахаридний компонент представлений глюкозаминами, пов'язаними з хондроїтинсірчаної кислоти. Амілоїд позитивний при фарбуванні ПАС. Толуїдиновим синім забарвлюється в синій колір; при обробці зрізів генцианфиолетовым виділяється своїм червоним кольором на тлі навколишніх тканин, що сприйняли синій колір. Амілоїд стає червоного кольору при дії йодистим зеленим, люголевский розчин забарвлює його в червонувато-бурий колір. Найбільш уживаний в якості реактиву на амілоїд конго червоний: амілоїд набуває червоного забарвлення. Проте всі зазначені тинкториальные властивості амілоїду не специфічні: результат фарбування може бути і негативним, що дало привід говорити про так званий ахроматическом амилоиде (ахроамилоиде). Амілоїд має позитивну анізотропією, дихромизмом; при електронній мікроскопії в амілоїдозі виявляється безліч тонких фібрилярних ниток, які не мають певної орієнтування. Поряд з волокнистими структурами видно мелкогранулярные.
Патогенез амілоїдозу остаточно не з'ясований. Встановлено лише два факти: 1) диспротеїнемія з накопиченням в плазмі крові грубодисперсних білків (α1, α2, β, ү-глобуліни), які беруть участь у формуванні самого амілоїду, і 2) трансформація клітин ретикулоендотеліальної системи - проліферація, плазматизация та ін. Залишається спірним, яке з названих явищ первинно.
Утворення амілоїду має характер аутоиммунологического процесу, в якому можна виділити дві стадії: 1) виникнення аутоантигенов і відповідних аутоантитіл як результат збочення білково-синтетичної функції ретикулоендотеліальної системи і 2) реакція преципітації (антиген-антитіло) (В.В.Серов).
Амілоїдоз у лабораторних тварин можна відтворити шляхом підшкірного і внутрішньом'язового введення казеїну, бактеріальних токсинів, нутрозы, рибонуклеата натрію, желатин, протеолітичних ферментів, сірки, холестеролу, метилхолантрена і т. п. Серологічні зміни і трансформація клітин ретикулоендотеліальної системи, за експериментальними даними, передують відкладення амілоїду в тканині (так звана предамилоидная стадія). Відкладення амілоїду сприяють підвищення проникності судинної стінки, а також інактивація тут тканинних ферментів (зазвичай ці ферменти фіксують амілоїд безпосередньо під ендотелієм, внеклеточно).
Перша клініко-анатомічна класифікація амілоїдозу була запропонована в 1935 р. і з того часу неодноразово модифікувалася. Однак досі немає жодної класифікації, яка враховувала б усі форми амілоїдозу. З сучасних найбільш простий за структурою є класифікація Крюкке, який виділив у людини: 1) загальний амілоїдоз типу A-I - вторинний; 2) амілоїдоз типу B-II - первинний парамилоидоз (може бути місцевим і загальним); 3) амілоїдоз типу С, що включає в себе перехідні форми і всі різновиди атипического А. Згідно класифікації Вриггса форми А. поділяються наступним чином: 1) первинний: а) генералізований, б) сімейний, в) респіраторний (вогнищевий і дифузний); 2) вторинний; 3) старечий; 4) А. при мієломної хвороби; 5) пухлиноподібні А. (всі його різновиди, крім респіраторного).
Поділ амілоїдозу на первинний і вторинний відносно й умовно, так як всі різновиди А. об'єднані загальними для них властивостями самого амілоїду, реакцією ретикулоендотеліальної системи при виникненні амілоїду і, нарешті, серологічними зрушеннями, які мають місце при цьому захворюванні.
Клінічна і патологоанатомічна характеристика. Загальний амілоїдоз типу A-I (вторинний, типовий, генуінние, вісцеральний, паренхіматозний) є наслідком довгостроково поточних хронічних захворювань, що супроводжуються нагноєнням або розпадом тканини і всмоктуванням продуктів розпаду (туберкульоз легень, кісток, хронічної пневмонії з бронхоектазами, хронічний остеомієліт, третинний сифіліс, лімфогранулематоз тощо). Найбільш характерні ураження селезінки, печінки, нирок, надниркових залоз, кишечнику; рідко відкладення амілоїду можуть спостерігатися в серці, молочній залозі, лімфатичних вузлах, шкірі. Протягом тривалого періоду амілоїдозу цього типу клінічно протікає безсимптомно. Макроскопічно органи, в яких амілоїд відкладається, виглядають щільними, збільшеними, мають сальний вигляд.
Селезінка при відкладення амілоїду в її пульпу виглядає на розрізі збільшеною, з гладко-матовою, сальної поверхнею червоного кольору (так звана сальна, або шинка, селезінка); при відкладення амілоїду в фолікули останні виділяються над темно-червоною поверхнею розрізу у вигляді сіруватих напівпрозорих горбків, нагадуючи зерна саго (так звана сагова селезінка). Відкладення амілоїду в нирках - див. Нефрітіческій синдром. Відкладення амілоїду в печінці під ендотелієм міждолькових капілярів може бути дифузним і вогнищевим, супроводжується атрофією паренхіми, хоча вага самого органу за рахунок відкладення мас амілоїду зростає. У наднирниках амілоїд відкладається дифузно, захоплює всі зони кори і викликає її атрофію. Макроскопічно корковий шар блідо-сірого кольору, напівпрозорий.
Особливою різновидом вторинного амілоїдозу є А. при мієломної хвороби (див.).
Первинний парамилоидоз типу B-II (ідіопатичний, системний, дифузний парамилоидоз, атипический амілоїдоз, мезенхиматоз, мезенхимопатия, аутоиммунопатия) виникає при відсутності якого-небудь попереднього хронічного процесу в організмі і характеризується переважним ураженням дериватів мезодерми. Описані наступні види парамилоидоза: португальська А. (тип Андраде), індійський А. А. і при «сімейної середземноморської лихоманці». Перші два різновиди дуже близькі один до одного: вони характеризуються загальними клінічними, морфологічними, серологічними змінами і можуть бути спадковими (доминантны за аутосомному типу). Клінічні прояви також схожі: різка болючість скелетних м'язів нижніх кінцівок з явищами гіперестезії і парестезії, підвищену температурною чутливістю і явищами тяжкої міастенії з атрофією та паралічем м'язів, зниженням або повним зникненням сухожильних рефлексів і розвитком трофічних виразок. Болі в черевній порожнині визначаються по ходу кишечника і супроводжуються диспепсією та діареєю. Картині серцевої недостатності супроводжують розлади серцевого ритму. Зміни сечостатевої системи виражаються в альбумінурії, циліндрурія, зниження лібідо, менопаузі і азооспермії. Особливість симптоматики індійського варіанту парамилоидоза полягає у змінах з боку зору (периартериолит, ретиніт).
Протягом парамилоидоза злоякісне; індійський амілоїдоз тече відносно довго - до 25 років. Смерть настає від кахексії, колапсу чи приєдналася інтеркуррентною інфекції. Уражені м'язи виглядають тьмяними, щільними, матово-сального вигляду, сіруватого кольору. Мікроскопічно виявляються відкладення амілоїду по ходу судин, в сполучнотканинних прошарках поперечносмугастих м'язів, вздовж нервових стовбурів, іноді в товщі пучки нервових волокон. В серці амілоїд відкладається в стромі міокарда, по ходу судин, в сарколемме м'язових волокон і особливо рясно під эндокардом, як пристінковим, так і клапанним, що супроводжується потовщенням і ущільненням двох - і тристулкові клапанів. Це може симулювати картину пороку. У шлунку і кишечнику відкладення амілоїду спостерігаються по ходу судин, в гладкомышечном шарі. При цьому блокується інтрамуральні нервовий апарат і порушується всмоктуюча здатність слизової. Ураження нирок і селезінки аналогічно вторинного амілоїдоз. У статевих залозах амілоїд відкладається як в стромі, так і в судинах.


А. «сімейної середземноморської лихоманці» характеризується ураженням нирок, печінки і селезінки. Напади лихоманки передують цим поразкам або слідують за ними (різні фенотип). Характер відкладення амілоїду двоякий: периретикулярный (під інтиму або в м'язовий шар артеріальних судин) і периколлагеновый (за адвентиції судин з залученням в процес медії).
До амілоїдоз типу З відносять: 1) ізольований пухлиноподібні А. (див. Амілоїдна пухлина), 2) сімейне алергічну кропив'янку з гиперглобулинемией і амілоїдної нефропатією; 3) старечий амілоїдоз, при якому уражаються серце, легені, сім'яні пухирці, кістки та шкіра (так звані сенільні плями). Остання різновид клінічно часто є безсимптомною і виявляється на розтині у хворих старше 70 років, померлих від будь-яких випадкових причин.
Діагноз вторинного А. грунтується на анамнезі, аналізах сечі і серологічних дослідженнях. Використовується діагностична проба з конго червоним (при первинному амілоїдозі вона не має значення). Для розпізнавання первинного А. застосовують цитологічне дослідження слизових оболонок рота та прямої кишки, рентгеноскопію шлунково-кишкового тракту, біопсію печінки і селезінки, в пунктатах яких виявляються грудочки амілоїду.
Прогноз несприятливий. Експериментальні дані вказують на можливість зворотного розвитку А. Однак у клініці такі спостереження одиничні.
Випадки розсмоктування амілоїду при лікуванні гормональними (АКТГ і кортизон) та печінковими препаратами, можливо, пояснюються тим, що амілоїдоз був розпізнаний на ранніх стадіях розвитку.
Важливий у практичному відношенні питання про умови, що сприяють розсмоктуванню амілоїдних мас, і межах, в яких воно може здійснюватися, залишається відкритим.
амілоїдоз шкіриАмілоїдоз шкіри - відкладення амілоїду в шкірі, проявляється в наступних трьох варіантах.
1. Lichen amyloidosus [Freundenthal; синонім amyloidosis cutis localis nodularis et disseminata (Gutmann)] нагадує нейродерміт: рясні напівпрозорі, щільні, сверблячі, блискучі вузлик тілесного кольору (цветн.табл., рис. 5), рідше синюшного. * Ліхеніфікація при розчухуванні.
2. Amyloidosis cutis localis secundaria (вторинний амілоїдоз шкіри); спостерігаються вузлики, інфільтрати, бородавчасті і вузлуваті елементи. Супроводжує А. внутрішніх органів у хворих хронічними захворюваннями.
3. Amyloidosis cutis metabolica (Konigstein) - системний, загальний А. шкіри (спостерігається рідко): ксантоматозные бляшки, жовтуваті вузлики на блідій «фарфорового» шкірі, більші під молочними залозами у жінок; у пахових складках, де висипання зливаються, шкіра темніє. Характерна макроглосія, мова стає щільним, втрачає рухливість, на блідої слизової оболонці виникають жовтуваті вузлики, петехії.
Діагноз підтверджується червоним кольором ділянок ураження при введенні в шкіру розчину конго червоного, чого не спостерігається при схожих дерматозах (вузлувата свербець, lichen obtusus та ін). Відкладення амілоїду в шкірі на гістологічних препаратах виявляються тими ж методами і барвниками, що і відкладення амілоїду у внутрішніх органах.
Лікування - вітамін А (до 100 000 ME в день), лікування захворювань, на тлі яких виник амілоїдозу шкіри.