Ампутація

Ампутація - це операція видалення периферичної частини органу. Зазвичай під ампутацією на увазі видалення частини кінцівки шляхом перетину всіх тканин, включаючи і кістка, що відрізняє ампутацію від экзартикуляции (див.).
Найчастіше ампутацію застосовується як єдине або останній засіб порятунку життя хворого при злоякісної пухлини, гангрені кінцівки, травматичному токсикозі, що не піддається лікуванню місцевому інфекційному процесі. Ампутація показана при важкій травмі кінцівки, особливо з руйнуванням судин і нервів, коли повністю і безповоротно втрачена можливість користуватися кінцівкою. Розрізняють первинні ампутації (за первинними показаннями, наприклад у зв'язку з великим ушкодженням кінцівки, особливо з руйнуванням судин і нервів), вторинні (за вторинним показаннями, наприклад у разі не піддається зупинці вторинної кровотечі), ранні (в перші три доби після травми), пізні (з приводу хронічних гнійних процесів, деформацій) і повторні, або реампутації (див.).

ампутація
Рис. 1. Ампутація стегна за Пироговим: 1-3 - етапи операції. Рис. 2. Ампутація круговим способом з манжеткою. Рис. 3. Ампутація стегна і гомілки клаптевим способом: 1 - викроювання переднього і заднього лоскутов; 2 - викроювання одного переднього клаптя. Рис. 4. Лейкопластырное витягування шкіри після ампутації. Рис. 5. Костнопластическая ампутація за Пироговим: 1 - розріз; 2 - перепиливание п'яткової кістки; 3 - кукса.

Підготовка хворого до ампутації включає (за показаннями) поповнення крововтрати, заходи щодо боротьби з шоком, інтоксикацією та ін Обробку операційного поля проводять напередодні дня операції з накладенням на кінцівку стерильної пов'язки і повторюють ще раз на операційному столі. Кращий наркоз, але можуть застосовуватися футляр і внутрішньо-кісткова новокаїнова анестезія, якщо не протипоказане накладення джгута (облітеруючий атеросклероз, анаеробна інфекція). Рівень ампутації повинен забезпечити її достатню радикальність, однак потрібно прагнути до збереження максимальної довжини кукси. При новоутвореннях оперують в межах свідомо здорових тканин, при запальних процесах іноді доводиться оперувати в межах запалених, але обов'язково життєздатних тканин. Оперують частіше при накладеному джгуті. При наявності протипоказань до накладення джгута роблять попередню перев'язку крупних судин центральніше рівня ампутації або їх пальцеве притиснення.
М'які тканини розсікають круговим розрізом або з выкраиванием лоскутов. При круговому одномоментному, або гильотинном, спосіб, застосовуваний в екстрених випадках, всі м'які тканини розсікають в одній площині відразу до кістки. При двухмоментном способі спочатку розрізають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію, потім по краю скоротилася шкіри - м'язи до кістки. При трехмоментном спосіб ампутації (за Н. І. Пирогова) після двухмоментного розсічення м'яких тканин до кістки сильно відтягують їх вгору і по краю шкіри ще раз перетинають м'язи (рис. 1). Цей спосіб забезпечує надійне укриття кінця кістки м'якими тканинами. При недостатньому м'язовому масиві або слабкою скоротливості м'язів застосовують круговий спосіб з манжеткою (рис. 2). Більш вигідні при деяких формах важких поранень, а також для протезування клаптеві способи ампутації (рис. 3). Клапті викроюють скальпелем з шкіри і м'язів або зі шкіри з клітковиною і фасцією частіше на передній поверхні кінцівки.
Незалежно від способу ампутації кістка перепилюють пилкою, в ряді випадків перетинають (при ампутації пальця) кусачками на 2-4 мм нижче розтину окістя. Після перев'язки судин шовком і перетину бритвою попередньо анестезированных 2% розчином новокаїну нервів знімають джгут і завершують зупинку кровотечі. Краї перепиляною кістки сточують напилком. Рану кукси зашивають, а в її кути на двоє діб вводять випускники з рукавичкової гуми. На куксу накладають гіпсову лонгету, що попереджає розвиток контрактури в суглобі і забезпечує спокій. На наступний день після операції проводять перев'язку, випускники видаляють. Шви знімають на 12-14-й день. Протезування можливо після загоєння рани і зникнення набряку. Попередньо куксу готують масажем і лікувальною гімнастикою.
Якщо не виключена можливість нагноєння рани, її тимчасово не зашивають або накладають 2-3 направляючих шва. У цих випадках для попередження скорочення шкіри виробляють її витягування (рис. 4).
Найбільша опороздатність кукси нижньої кінцівки досягається кістковопластичної ампутацією. Опил кістки покривають кістковим аутотрансплантатом, або выкроенным разом з клаптем м'яких тканин (за Н. І. Пирогова), або вільним. Костнопластическая ампутація по Пирогову (рис. 5) послужила прототипом інших кістковопластичних ампутацій. Костнопластическая ампутація повинна бути закінчена глухим швом рани. Набір інструментів для ампутації - див. Хірургічний інструментарій. См. також Кукса, Протезування.


Ампутація (від лат amputatio - відсікання) - операція видалення периферичного відділу того чи іншого органу. Практично, коли говорять про ампутацію, мають на увазі видалення кінцівки або дистальних сегментів її, вироблене шляхом перетину кістки, що відрізняє ампутацію від экзартикуляции (див.).
Свідчення. Найчастіше ампутація застосовується як єдине або останній засіб порятунку життя хворого. Життєвими показаннями до А. служать: злоякісна пухлина кінцівки, гангрена її великих частин, місцевий інфекційний процес, що не піддається лікуванню і загрожує загибеллю хворого від генералізованої інфекції, інтоксикації, амілоїдозу і т д.; важкі травми кінцівок. В останньому випадку розрізняють первинні свідчення (великі пошкодження, особливо з руйнуванням судин і нервів, що роблять кінцівку нежиттєздатною) і вторинні (грізні інфекційні ускладнення, ішемічна гангрена, не піддається зупинці вторинна кровотеча та ін). Відповідно і ампутація при травмі ділять на первинні і вторинні.
Не за життєвими показаннями А. виробляють у випадках, коли повністю і безповоротно втрачена можливість користуватися кінцівкою, так що вона стає марним, заважає придатком (грубі, некорригируемые деформації, тяжкі невиліковні нейротрофічні ураження), а також при сухій гангрені найбільш дистальних відділів (наприклад, пальців) в якості прискорює лікування операції. А. з приводу хронічних гнійних процесів, деформацій, паралічів називають пізніми. Повторну ампутацію частіше іменують реампутацией (див.).
Підготовка хворого до термінової А. включає (за показаннями) поповнення крововтрати, протишокові та дезінтоксикаційні заходи. Перед плановою ампутацією може знадобитися переливання крові, введення тонізуючих засобів, інсуліно - та дієтотерапія і т. д. Обробку операційного поля проводять напередодні операції з накладенням на ногу стерильної пов'язки і повторюють ще раз на операційному столі після накладення джгута.
Знеболення: кращий наркоз, але в багатьох випадках А. може бути виконана під футлярной або внутрішньокісткової анестезією. Остання, однак, вимагає накладення джгута, що не завжди можливо (облітеруючий ендартеріїт, анаеробна інфекція).
Рівень ампутації повинен забезпечити її достатню радикальність; з іншого боку, потрібно прагнути до максимальної довжини кукси. А. планові, тим більше при новоутвореннях, виробляють в межах незмінених тканин. При екстрених А. це правило нерідко доводиться порушувати, оперуючи в тканинах, вже запалених, хоча і життєздатних. Операція в межах некротичних тканин (при відмороженні IV ступеня) носить назву некректомія (див.). Пропонувалися раніше стандартні рівні ампутації нині до уваги не приймаються.
Джгут накладають вище рівня А., але не ближче 15-20 см від лінії майбутнього розрізу, так як інакше при ретракції пересеченных м'язів він може зісковзнути в рану. При А. біля кореня кінцівки накладений джгут необхідно фіксувати, обвівши його навколо талії або грудей (див. Джгут кровоспинний).При неможливості застосування джгута роблять попередню перев'язку магістральних судин; можна виконувати ампутацію і з пальцевим притисненням магістралі.
Техніка. Розсічення м'яких тканин виробляють круговим розрізом або з выкраиванием лоскутов. При круговому одномоментному, або гильотинном, способі всі м'які тканини розсікають в одній площині, відразу до кістки. Спосіб застосовується тільки при екстрених А. і то лише у випадках, коли необхідно максимально скоротити час операції (анаеробна інфекція, важкий шок). При двухмоментном способі спочатку розрізають шкіру з підшкірною клітковиною і фасцію, потім по краю скоротилася шкіри - м'язи до кістки. При трехмоментном способі (конусна ампутація Н. І. Пирогова) після двухмоментного розсічення до кістки сильно відтягують м'які тканини вгору (проксимально) і по краю шкіри ще раз перетинають м'язи (рис. 1). Цей спосіб - найкращий з кругових. Він забезпечує надійне укриття кінця кістки м'якими тканинами. Дефект його травматичність (дворазове перетин м'язів і особливо нервових стовбурів). При недостатній скоротливості м'язів застосовують круговий спосіб з манжеткою (рис. 2). Шкіру при кругових ампутаціях розсікають дистальніше передбачуваного рівня опіла кістки на відстані, що дорівнює 1/6 частині довжини кола сегмента, додавши 2-4 см на скоротність шкіри, більш виражену на згинальної поверхні.
Більш вигідні для протезування клаптеві способи (мал. 5, 1, 2). Клапті намічають, а потім викроюють скальпелем з шкіри і м'язів або зі шкіри з клітковиною і фасцією. У нижній третині передпліччя і гомілки ампутационным ножем зазвичай проколюють всі м'які тканини наскрізь біля основи клаптя та викроюють його пиляючими рухами, йдучи з глибини до поверхні. Загальна довжина клаптя повинна бути дорівнює діаметру кінцівки. Клапті (або клапоть) розраховують так, щоб рубець перебував на неробочій поверхні кукси (на кисті - з тилу, на стегні - позаду тощо).
Кость, як правило, перетинають пилкою, іноді (при ампутації пальця) - кусачками. При А. гомілки великогомілкову кістку перепилюють на рівні основи шкірного клаптя, малогомілкову - на 1,5-2 сі вище великогомілкової; кістки передпліччя перетинають на одному рівні в стані, середньому між пронація і супінацією. Перетин кістки завжди потрібно робити трохи вище площині перерізу м'язів, які відтягують ретрактором. Окістя розрізають скальпелем і зрушують распаторами в дистальному напрямку; кость перепилюють на 2 - 4 мм дистальніше розтину окістя і відокремлюють удаляемую частину кінцівки. Отпрепаровывают кінці перерізаних магістральних і менш великих (але помітних на око) судин, захоплюють їх затиском і, злегка витягнувши з м'язів, лигируют шовком. Потім знімають джгут накладають затискачі на дрібні кровоточиві судини по мірі виявлення і їх прошивають кетгутом разом з м'язовою тканиною. Закінчивши гемостаз, сточують напилком краю опіла кістки. Кістковий мозок не вичерпують. Така методика обробки кістки (модифікація безнадкостничного методу Бунге) найбільшою мірою попереджає розвиток кінцевого остеонекроза і освіта остеофітів (див. Кукса). Кінці великих нервів обережно виділяють з тканин протягом 4-5 см, вводять в них тонкою голкою 1% розчин новокаїну, туго инфильтрируя їм нерв, і відсікають його одним швидким рухом леза безпечної бритви. Судини нерва перев'язують роздільно тонким кетгутом. Для профілактики кінцевих невром, що призводять до каузальгическим фантомних болів, запропоновано багато способів (перев'язка кукси нерва шовком, ін'єкція в неї спирту або 5% розчину формаліну і ін), але всі вони не надійні; найбільше значення має загоєння рани первинним натягом. При впевненості в асептичном протягом і після повторної перевірки надійності гемостазу рану кукси зашивають. Потрібно пам'ятати, що частина дрібних судин починає кровоточити тільки через кілька хвилин після зняття джгута.
Деякі автори (Р. С. Бом, Н. Н. Пріорів, Н. П. Новаченко та ін) рекомендують зшивати м'язи над опилом кістки, з'єднуючи між собою антагоністи; інші ж (М. С. Юсевич, В. Р. Вайнштейн) зашивають тільки фасцію і шкіру з клітковиною, вказуючи, що м'язи і без швів приростають до поверхні кістки, забезпечуючи активну рухливість кукси, і зшита над опилом кістки м'язова тканина травмується і утворює рубці, спаивающие кістка з шкірою. Проте якщо на рівні ампутації є багато сухожиль, то антагоністи зшивати доцільно. В кути зашитої рани вводять на дві доби смужки гуми; куксу фіксують гіпсовим лонгетом до зняття швів. Подальше лікування - див. Кукса, Протезування. Якщо не виключена можливість нагноєння рани (особливо у військово-польових умовах), її залишають відкритою в розрахунку на подальше накладення відстрочених первинних або ранніх вторинних швів (див. Рани, поранення). У цих випадках для зменшення ретракції м'яких тканин накладають витягування за кінець кукси за допомогою лейкопласта (рис. 9) або шовкових ниток, проведених через краї шкірної рани. При розвитку в рані кукси інфекції лікування проводять, як при інфікованих ранах.
Найбільша опороздатність кукси нижньої кінцівки досягається кістковопластичної ампутацією. При цій методиці, вперше розробленої Н.И.Пироговым (1852), опил кістки покривають кістковим аутотрансплантатом, або выкроенным разом з клаптем м'яких тканин, або вільним. А. по Пирогову (рис. 6)послужила прототипом операцій Грітті - Шимановського (рис. 3, 1-3), Сабанєєва (рис. 4). Ю. Ю. Джанелідзе при А. діафіза стегна застосовував вільний трансплантат, взятий з трубчастої частини віддаленої кістки. Трансплантат пропилюють і насаджують боком відповідно модельований кінець опіла (рис. 7). Можна закрити опил кістки і широкою фасцією стегна - клаптем на ніжці (рис. 8) або вільним, який незабаром метаплазирует в кість (Р. В. Лук'янов). Як заміна кісткової пластики запропоновані й інші способи: пластика сухожиллям, окістям, накладення на опил кісткової «щебінки» (Н. А. Богораз), різних біостимуляторів (глютин-стрептоцид, фтористий натрій, остеопласт та ін). В експерименті отримані хороші результати від укриття опіла згустком крові з кісткової щебінкою в чохлі з капронової тканини. Костнопластическая ампутація неодмінно повинна бути закінчена глухим швом рани.