Аневризма серця

Аневризма серця, вибухання обмеженого ділянки зміненої і витонченої стінки однієї з камер серця (рис.). Причиною аневризми серця частіше є інфаркт міокарда. Найбільш часто аневризма серця локалізується в області передньої стінки і верхівки лівого шлуночка. Розрізняють гостру і хронічну аневризму серця:
Гостра аневризма серця розвивається в перші дні інфаркту міокарда, коли під впливом підвищення внутрішньошлуночкового тиску під час систоли відбувається вибухання в ділянці розм'якшення стінки серця. Клінічна картина характеризується появою прекордиальной патологічної пульсації в III, IV міжребер'ї зліва біля грудини, шуму тертя перикарда, систолічного шуму (див.), ритму галопу (див. ритм Галопу). Гостра аневризма серця може ускладнитися розривом стінки з наступною тампонадою серця. Хронічна аневризма серця утворюється з гострою, коли некротизованих ділянку заміщається соединительнотканным рубцем, або в пізній період розвитку інфаркту міокарда, коли рубець захоплює більшу частину товщі стінки і має значний протяг. Ознаками хронічної аневризми серця є: прекордиальная пульсація в III і IV міжребер'ї зліва від грудини, вище верхівкового поштовху, систолічний шум в Аневризма серцяобласті аневризми серця, «застигла» ЕКГ (відсутність динаміки змін ЕКГ порівняно з початковими її змін при інфаркті міокарда), рентгенологічні дані (зменшення амплітуди скорочення серця, нерідко до утворення німих зон на рентгенокимограмме, парадоксальна пульсація: під час систоли шлуночка - вибухання області аневризми, під час діастоли - втягнення). Прогноз при аневризмі серця серйозний. Лікування хірургічне. Профілактика аневризми серця полягає в ранньому виявленні інфаркту міокарда та дотримання в період його організації найсуворішого режиму спокою.
На рис. - велика аневризма передньої стінки лівого шлуночка, верхівки і міжшлуночкової перегородки. Різке стоншення серцевої стінки в області аневризми.

Аневризма серця - розширення однієї з камер серця внаслідок обмеженого набухання його тонкою стінки в місці різкого зниження або повного зникнення її тонусу і скоротливої здатності. Аневризми серця можуть бути вроджені і набуті, причому по частоті останні переважають. Причиною А. с. в більшості випадків є інфаркт міокарда (див.) і кардіосклероз (див.) різного походження (сифілітичний, септичний, ревматичний та ін).
Локалізація аневризми залежить від місця попереднього інфаркту міокарда і пов'язана з типом коронарного кровообігу, тобто з характером розгалуження основних стовбурів вінцевих артерій. Найбільш часто утворюється аневризма передньої стінки і верхівки лівого шлуночка; аневризми міжшлуночкової перегородки, правого шлуночка та передсердя зустрічаються рідко.
Розрізняють гостру і хронічну аневризму серця. Гостра А. с. розвивається в перші дні після інфаркту міокарда внаслідок випинання в ділянці миомаляции збережених шарів стінки серця під впливом підвищення внутрішньошлуночкового тиску під час систоли, а також збільшеного кровонаповнення шлуночка у діастолі. Гостра А. с. може ускладнитися розривом стінки з тампонадою кров'ю порожнині серцевої сорочки. Розрив частіше розташовується в передній стінці, рідше - в задній стінці лівого шлуночка. Розриви міжшлуночкової перегородки зустрічаються порівняно рідко, а розриви інших відділів серця є казуїстикою.
Хронічна аневризма серця утворюється з гострою внаслідок заміщення її стінок рубцевою тканиною, а також може розвиватися в більш пізній період після виникнення інфаркту міокарда, коли некротизованих ділянку серцевого м'яза заміщається соединительнотканным рубцем. Якщо рубець захоплює більшу частину товщі стінки і має значний протяг, то під дією тиску крові цю ділянку поступово випинається. Хронічні А. с. можуть бути трьох видів: м'язові, фіброзно-м'язові і фіброзні. М'язові аневризми розвиваються при різко виражених дистрофічних змінах міокарда і локалізуються біля верхівки серця. Найбільш часті фіброзно-м'язові і фіброзні аневризми.
Для хронічної аневризми серця характерна наявність пристінкових тромбів, які або тільки вистилають внутрішню поверхню аневризматической порожнини, або виконують аневризматический мішок. В глибоких пластах тромботичних накладень виявляються явища організації; поверхневі шари, звернені в порожнину серця, представляють більш свіжі тромботичні нашарування. Пристінкові тромби утворюються в самому початку формування випинання стінки серця. Їх виникнення пов'язане зі зміною гемодинамічних умов і згортаючої системи крові, а також з реактивними процесами в ендокарді при його ішемії.
Механізм формування А. с. досить складний і повністю не з'ясований. Проте встановлено, що утворення аневризми сприяють артеріальна гіпертонія і підвищене фізичне навантаження.
У переважній більшості випадків у клініці спостерігаються постінфарктним аневризми лівого шлуночка серця. За формою розрізняють (рис. 1) аневризми дифузні, мішкоподібні, грибоподібні і так звані аневризми в аневризмі.
За клінічним перебігом А. с. можна розділити на гострі, підгострі і хронічні. Діагностика гострих і підгострих аневризм серця важка, так як їх клінічна картина нерідко вкладається в картину важкого, часто тривалого інфаркту міокарда. Однак є ряд симптомів, які дозволяють поставити діагноз А. с.: явища серцевої недостатності у ранні терміни після інфаркту міокарда, тромбоемболічні ускладнення, прекардиальная патологічна пульсація, «застигла» електрокардіограма.

Рис. 1. Аневризма серця: 1 - дифузна; 2 - мешковидная; 3 - грибоподібна; 4 - «аневризма в аневризмі».

Клінічна симптоматологія хронічних аневризм серця полиморфна і часто недостатньо яскраво виражена, особливо при невеликих розмірах аневризматического мішка і при аневризмі дифузної форми, яку часто важко відрізнити від широкого рубця міокарда. Найбільш достовірною ознакою хронічної А. с. слід вважати прекардіальну патологічну пульсацію, описану А. Н. Казембеком. Цей симптом спостерігається приблизно у половини хворих з А. е., з'являється зазвичай на 2-3-й день після розвитку інфаркту міокарда. У типових випадках локалізація патологічної пульсації не відповідає місцю верхівкового поштовху. При цьому пульсація аневризми та верхівки серця відбувається синхронно. Зазвичай додаткова прекардиальная пульсація розташований у III-IV міжребер'ї зліва у грудини. При такій локалізації можна окремо визначити верхівковий поштовх.


Патологічна пульсація найкраще визначається в положенні хворого на спині або на лівому боці; при цьому вона має характер «перекатывающейся хвилі». При окремому розташуванні верхівкового і аневризматического поштовху виходить своєрідне «хитання», назване В. С. Нестеровим симптомом «коромисла».
При локалізації аневризми в області верхівки серця атипова прекардиальная пульсація зливається з верхівковим поштовхом, в цих випадках їх важко розрізнити. Однак аневризматична пульсація при уважному огляді має своєрідний характер - вона розлита, видно не тільки на око, але добре визначається пальпаторно і графічно. Патологічна пульсація з часом може слабшати або повністю зникати у зв'язку з утворенням в аневризматическом мішку пристінкових тромбів.
Відкриті при аневризмі серця шуми характеризуються великою варіабельністю. Вони спостерігаються як у гострому періоді освіти А. с., так і в хронічній стадії її розвитку.
Шум тертя перикарда визначається зазвичай формується при гострій А. с., тобто в тих випадках, коли в порожнині перикарда розвивається вогнищевий фібринозний перикардит. Часто прослуховується ритм галопу.
A. Л. М'ясников вважає характерним для хронічної А. с. систолико-діастолічний шум. Цей шум добре прослуховується в області аневризми і має різкий, високий тембр («шум писку»), однак спостерігається далеко не у всіх хворих.
Електрокардіографічне та векторкардиографическое дослідження дозволяють визначити ступінь ураження міокарда та локалізацію А. с. Однак якщо навіть за даними ЕКГ і векторкардиограммы немає великих і трансмуральних уражень міокарда, це не є доказом відсутності аневризми. Векторкардиографический метод має певні переваги перед електрокардіографічних, особливо при уточненні локалізації аневризми серця у випадках множинного ураження міокарда. Цей метод дозволяє також добре виявити ступінь гіпертрофії лівого шлуночка. Векторкардиографические та електрокардіографічні дані не можуть служити чіткими критеріями для відмінності дифузних А. с. від мешковидных, тобто для визначення ступеня набухання аневризми.
Для діагностики аневризми серця дуже важливу роль відіграє рентгенологічний метод дослідження (див. нижче).
Аневризму серця необхідно диференціювати з целомической кістою перикарда, мітральним пороком серця, пухлинами та кістами середостіння.
Прогноз при А. с. завжди серйозний. Більшість хворих з постинфарктными аневризмами гине в перші 2-4 роки після розвитку захворювання. Описані окремі спостереження тривалого перебігу аневризми серця (понад 15 років).
Серед причин, що призводять до смерті при А. с., перше місце займає серцево-судинна недостатність, друге - емболія судин мозку, третє - повторний інфаркт міокарда; рідко (особливо при хронічній А. с.) причиною смерті є розрив серця.
Зважаючи безуспішності консервативної терапії хворим з А. с. (особливо мешковидной) показано хірургічне лікування (див. Серці, операції).
Профілактика А. с. полягає в ранньому виявленні інфаркту міокарда та дотримання в період його організації найсуворішого режиму спокою з подальшим динамічним лікарським наглядом за хворим.
Хворі з інфарктом міокарда, осложнившимся аневризмою серця, потребують строгому і тривалому щадному режимі (6 міс. і більше) і на тривалий час втрачають працездатність. Значна частина з них потребує переведення на інвалідність I або II групи.