Ангіна Людвіга

Ангіна Людвіга - одна з форм флегмони дна порожнини рота гнилісно-некротичного характеру, викликана анаеробними збудниками, що надходять, як правило, з гангренозних зубів або при травмах м'яких тканин дна порожнини рота. Запальний процес при ангіні Людвіга характеризується некрозом м'язів без утворення гною. Процес починається в підщелепної області і швидко переходить на м'язи дна порожнини рота. З'являється тверда, щільна пухлина, ковтання утруднене, температура спочатку близько 38. Інфільтрат спускається на шию. Мова піднятий, набряклий, вкритий темно-коричневим нальотом, малорухомий. Гнильний запах з рота. Вхід в глотку звужений, голос хрипкий. Швидко розвивається інтоксикація: падає вміст гемоглобіну, ШОЕ - 60-70 мм/год, лейкопенія, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. Шкіра над вогнищем поступово червоніє, з'являються плями бронзового відтінку. Можлива поява вогнищ розм'якшення і мимовільне розтин порожнини рота з виділенням рідини кольору м'ясних помиїв. Явища інтоксикації швидко наростають, свідомість затемнюється, знижується серцева діяльність, і до кінця першого тижня може настати смертельний кінець.
Лікування хворого ангіною Людвіга потрібно терміново направити в хірургічний стаціонар для невідкладного хірургічного втручання, необхідно широке розсічення тканин з боку шкіри. Одночасно призначають ін'єкції антибіотиків у великих дозах і сироватки проти всіх збудників анаеробної інфекції - підшкірно або внутрішньом'язово за способом Безредки (див. Безредки метод); вводять великі дози ізотонічного (фізіологічного) розчину хлориду натрію, роблять переливання цільної крові (250-300 мл), обов'язкові багата пиття і серцеві засоби. У стаціонарі хворий має бути ізольований, необхідні відповідні заходи з дезінфекції.

Ангіна Людвіга (W. F. Ludwig; angina Ludovici) - гнильної-некротична флегмона дна порожнини рота.
Ряд авторів відносить ангіну Людвіга до числа патологічних процесів, обумовлених анаеробами (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Cl. septicum). Проте значну роль у виникненні захворювання відіграють анаеробні стрептококи і стафілококи. Порівняно з гнилісно-некротичними флегмонами іншої локалізації, наприклад з гнилісно-некротичної флегмони кінцівки, при ангіні Людвіга виявляють більш різноманітну анаеробну мікрофлору, що включає бактерії фузоспирохетной асоціації (Вас. fusiformis, Spirochaeta buccalis), кишкову паличку та ін. Проникає інфекція частіше з інфікованих каріозних зубів і околозубних тканин, крипт мигдаликів і забруднених ран і саден слизової оболонки порожнини рота і глотки.
Патологоанатомічно ангіна Людвіга характеризується великим некрозом тканин дна порожнини рота, набуханням, а нерідко і некрозом розташованих тут м'язів, наявністю в них пухирців газу і різким ихорозным запахом. Уражені м'язи спочатку мають блідо-червоний, пізніше коричневу і темно-коричневе забарвлення із зеленуватим відтінком, потім перетворюються в рихлу, легко рвуться тканина. Збереглися тканини на розрізі сухі, виявляються лише невеликі скупчення ихорозной рідини кольору м'ясних помиїв. Відсутність гною - істотна особливість ангіни Людвіга. Деякі автори допускають помилку, відносячи до ангіні Людвіга випадки флегмони дна порожнини рота, що супроводжується утворенням гною. Думка про те, що ангіна Людвіга завжди починається з ураження підщелепної слинної залози, не підтвердилося.
Раннє типове клінічне прояв ангіни Людвіга - щільна дерев'яниста припухлість в підщелепної області. Звідси запальний процес у важких випадках швидко переходить на область дна порожнини рота і, спускаючись на шию, зосереджується у під'язикової кістки. На шиї набряк простягається до ключиць; одночасно з'являється набряклість обличчя. Шкіра над вогнищем ураження в перші 2-3 дні не змінена в кольорі, потім стає блідою; пізніше з'являються окремі синювато-червоні і білі плями.
Перебіг хвороби зазвичай важкий, лише іноді середньої тяжкості. У більшості хворих на початку захворювання спостерігаються озноб, загальне нездужання, хворобливе ковтання, головний біль, відсутність апетиту. Температура перші 1-2 дні залишається субфебрильною або не перевищує 38°, потім досягає 39° і вище. Запальний набряк, що виник в ділянці дна порожнини рота, поширюється на стінки глотки і вхід в гортань, в результаті чого голос стає хрипким, мова і ковтання утруднені. Під'язикові складки і carunculae sublinguales набряклі, підняті, слизова оболонка над ними покрита фібринозним нальотом. Язик збільшений, покритий темно-коричневим нальотом, сухий, малорухомий. Рот напіввідкритий, запах з рота, обличчя бліде з ціанотичним відтінком або землистого кольору. Дихання переривчасте, хворому не вистачає повітря, обличчя його виражає страх, зіниці розширені. Положення вимушене, напівсидяче, іноді хворі збуджені, у ряді випадків апатичні. З кожним днем стан стає все більш важким, з'являються проливні поти, приголомшливий озноб, затемнене свідомість, марення. Знижується кількість гемоглобіну. Виражена лейкопенія, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. При наростаючої загальної слабості, явища занепаду серцевої діяльності і картини сепсису нерідко до кінця першої, рідше в середині або наприкінці другого тижня може наступити смерть. Ускладнення: запалення та абсцес легень, асфіксія, а також медіастиніт. До застосування антибіотиків прогноз при ангіні Людвіга був важким, летальність досягала 40-60%.


Лікування. Ранні широкі і глибокі розрізи вогнищ ураження. Якщо інфільтрат захоплює все дно порожнини рота, необхідно розкрити підщелепні простору на 1,5-2 см нижче і паралельно краю нижньої щелепи з обох сторін; доцільно також провести розріз по середній лінії між під'язикової кісткою і підборіддям, проникаючи між м'язами правої і лівої сторони з розтином m. mylohyoideus до слизової оболонки порожнини рота. Для кращої ревізії стану м'язів дна порожнини рота слід вдаватися до так званого воротниковому розрізу з верхньої шийної складки. При цьому зазвичай виділяються мізерну кількість смердючої рідини, бульбашки газу, виявляються некротичні вогнища у клітковині і м'язах. При поширенні процесу на шию проводять розріз уздовж переднього краю грудинно-ключично-сосковий м'язи, оголюючи в каротидної ямці судинно-нервовий ложе; іноді доводиться вдаватися до оперативного втручання та в надключичной області. Рани ретельно дренують, переважно тонкими гумовими смужками, щоб уникнути пошкодження судин.
При затрудненому диханні - трахеотомія (див.). Зважаючи на небезпеку загального знеболювання у зв'язку з утрудненням дихання всі операції проводять під місцевою анестезією. Некротичні тканини 2 - 3 рази на добу зрошують з піпеток розчином перекису водню і 1% розчином марганцевокислого калію. Іноді ефективне введення під шкіру або внутрішньом'язово сироваток проти чотирьох основних анаеробних мікробів. Вводити сироватки можна щодня, а за показаннями і через 10-12 год. протягом трьох днів. Значний успіх дає застосування антибіотиків: пеніциліну, стрептоміцину та ін.
Показано також і сульфаніламідні препарати. З самого початку захворювання - серцеві засоби й невеликі дози бромідів. Внутрішньовенно - 40% розчин гексаметилентетраміну (уротропін), 10% розчин хлористого кальцію. Стежити за регулярним дією кишечника. Дієта переважно рослинно-молочна, рясне пиття, вітаміни. Необхідно гігієнічне утримання порожнини рота; не менше двох разів на день слід промивати рот слабким струменем розчину марганцевокислого калію 1 : 2000 з кухля Есмарха. Постільний режим необхідно дотримуватися до повного відторгнення некротичних тканин та встановлення нормальної температури.
Оскільки ангіна Людвіга здебільшого пов'язана з наявністю каріозних зубів, профілактично необхідна санація порожнини рота у дітей та дорослого населення.