Аномалії розташування і прикріплення плаценти в порожнині матки

Розпізнавання. Встановити передлежання плаценти під час вагітності, коли внутрішній зів закритий, дуже важко, навіть при наявності кровотечі, так як воно може виникнути і внаслідок інших причин (пузирного заносу, поліпа, раку і виразки шийки, розрив варикозно розширених і тонкого вен піхвової стінки і передчасного відділення нормально розташованої плаценти).
Як вище було сказано, при низькому розташуванні плаценти перше кровотеча настає під час пологів і не з першою сутичкою, а лише при відомій мірі відкриття шийки, тобто при сталій пологової діяльності.
Про центральному передлежанні плаценти говорить дуже сильна кровотеча, що з'являється вперше на 7-8-му місяці вагітності або на початку періоду розкриття.
Нарешті, при крайовому передлежанні плаценти кровотеча з'являється в кінці вагітності (за 2-3 тижні до пологів), або під час пологів.
Можливий діагноз зазначених форм передлежання плаценти можна встановити шляхом піхвового дослідження, яке в окремих випадках слід проводити полурукой (через важкою досяжності нижнього полюса матки): для цього тильну поверхню кисті руки, крім звичайної обробки, слід змащувати стерильним рослинним маслом. Виробництва першого піхвового дослідження повинен передувати огляд шийки матки дзеркалами.
Через один з склепінь майже завжди вдається визначити м'яку тканину плаценти, розташовану між стінкою нижнього сегмента і передлежачої частини плода, Після значного кровотечі зів зазвичай пропускає палець; це полегшує встановлення діагнозу. Передлежачої частина плоду при ненормальний розташування дитячого місця знаходиться зазвичай високо; крім того, як вже було сказано, спостерігаються неправильні положення плода (косе або поперечне).
У перші місяці вагітності діагноз ставиться імовірно, шляхом виключення інших захворювань. Багато захворювання статевого апарату (новоутворення, поліпи на ніжці, варикозні розширення і ін), що зумовлюють кровотеча під час вагітності, можуть бути виключені оглядом піхви і шийки матки в дзеркалах.
Дещо складніше йде справа при диференціації з передчасним відшаруванням нормально розташованої дитячого місця. Проте тут, поряд з клінічною картиною, допомагає анамнез.
Набагато легше поставити діагноз під час пологів, коли можливо ввести в зів один палець; однак при цьому слід дотримуватися особливої обережності - не свердлити і не відшаровуватися плаценту!
Вагітну треба намагатися досліджувати через склепіння, а не через шийку - щоб уникнути просування інфекції в матку.
Якщо досліджує палець стосується пухкої, губчатої, легко кровоточить маси, що не дозволяє внаслідок своєї товщини визначити шви і джерельця, то діагноз передлежання плаценти ясний; правда, в деяких випадках дають привід до помилки оплотневшие згустки крові, що розташовуються в області внутрішнього зіву.
При низькому розташуванні плаценти при незначному відкритті зіва зазвичай не вдається досягти її. У таких випадках встановлення діагнозу може допомогти наступна обставина. При утворенні chorion laeve в першу чергу атрофуються ворсинки, що лежать на стороні, протилежній розташуванням плаценти. Ворсинки, розташовані по сусідству з плацентою, зникають останніми, причому на їх місці залишаються маленькі сосочковидные освіти. В результаті цього стінка плодового мішка поряд із плацентою буває щільною, з характерною шорсткістю, що може мати певне діагностичне значення. Якщо в момент дослідження зів відкритий на 2-3 поперечних пальця, то вже можна з безсумнівністю визначити, з яким видом placenta praevia ми маємо справу. Іноді і при нормальних пологах у періоді відкриття бувають кров'янисті виділення, що залежать від тріщин шийки; однак вони ніколи не досягають такого ступеня, як при placenta praevia.
Для уточнення діагнозу передлежання плаценти до пологів (при закритому зовнішньому зіві, коли діагноз утруднений) може бути застосований метод рентгеновезикографии, запропонований у 1934 р. (Ude, Urner) і вдосконалений А. М. Телал (з клініки А. М. Агаронова). Цей метод дозволяє встановити найбільш правильний топічний діагноз цього ускладнення вагітності ще задовго до пологів. Метод зручний і простий у практичному відношенні і дає малий відсоток помилок. Він заснований на вивченні контрастних тіней, одержуваних на рентгенограмі після заповнення сечового міхура 40 мл контрастної рідини (12,5% розчином йодистого натрію або 40-60 мл 20% розчину сергозина).
Точність методу рентгеновезикографии знижується у випадках наявності тазового передлежання і при вагітності терміном до 7 місяців. Цей метод абсолютно неприйнятний при наявності поперечного і косого положення плоду. Крім того, рентгенографія, навіть при великих термінах вагітності, небайдужа для стану внутрішньоутробного плода.
В силу сказаного цей метод не отримав широкого застосування у практичному акушерстві.
При наявності кровотечі у вагітної жінки практичний лікар мало думає про діагноз раку шийки матки. Між тим, запізніла діагностика зумовлює важкі наслідки для хворої.
Звідси випливає необхідність своєчасного, всебічного і ретельного обстеження вагітної жінки, у якої з'явилося кровотеча, пам'ятаючи про можливості та ракової хвороби.
Анамнез, ретельне клінічне обстеження з обов'язковим оглядом шийки матки дзеркалами та з використанням методів кольпоскопії, цитології, іноді гістології сприяють правильності діагностики.
В табл. 15 представлені диференціально-діагностичні ознаки, що дозволяють розрізняти основні причини маткових кровотеч під час вагітності та пологів.