Симптоми. Ретракція м'язів в області нижнього сегмента матки і підняття прикордонного валика догори тягнуть за собою ковзання м'язів матки за плодному яйцю. Якщо при цьому є неправильне розташування плаценти, то ворсинки втрачають зв'язок зі стінкою матки, внаслідок чого розкриваються маткові судини, починається кровотеча. З настанням родового акту або в розпал його ці явища посилюються ще більше і нерідко загрожують життю матері та плоду.
В залежності від виду передлежання плаценти кровотеча проявляється або протягом вагітності або під час пологів. За даними В. М. Малявинского, кровотеча під час вагітності відзначається в 34%, у пологах - на 65,7%.
Перші місяці вагітності зазвичай протікають гладко. Однак трапляється, що кровотеча при передлежанні плаценти з'являється рано (відразу ж після формування плаценти) і може служити однією з причин настання викидня. Звичайно ж кровотеча починається у другій половині вагітності або на початку родового акту; частіше воно з'являється в останні два тижні вагітності.
Кровотеча відрізняється достатком і періодичністю; іноді воно повторюється із зростаючою силою і сприяє настанню передчасних пологів.
За даними В. М. Малявинского, термінові пологи при передлежанні плаценти відзначаються в 40,7%, а передчасні - у 54,7%. Е. М. Поволоцкая і Ст. Ст. Строганов встановили, що передчасні пологи при передлежанні плаценти спостерігаються у 57,9%, а при низькому розташуванні - у 43,6%.
Частота передчасних пологів пояснюється, з одного боку, різко підвищеною збудливістю всієї мускулатури матки, включаючи й ту частину останньої, де розташована плацента; зазвичай в цій ділянці сила скорочень матки знижена за рахунок лютеогормона, виробленого в самій плаценті, а з іншого, рихлістю з'єднання плаценти з маткової стінкою.
Причиною виникнення кровотечі при передлежанні плаценти у ранні місяці вагітності може бути травма, всякого роду порушення кровообігу, coitus та ін.
У пізні терміни вагітності виникнення кровотечі при аномалії розташування плаценти сприяють ті процеси, які відбуваються в матці при конструктивній її перебудови, пов'язаної з розгортанням нижнього сегмента. В результаті цього в силу розтягнення нижнього сегмента виникає зсув по поверхні між маткової стінкою і нижнім полюсом плодового яйця. Плацента в розтягнення нижнього сегмента матки брати участь не може, оскільки є частиною плодового яйця. В результаті цього зв'язок між стінкою матки і плацентою порушується. Плацента починає передчасно відділятися, тобто ворсинки хоріона виходять з decidua serotina. Внаслідок відшарування плаценти розкриваються кров'яні синуси межворсинчатых просторів і виникає кровотеча. Джерелом кровотечі служать материнські судини. Кров виливається або безпосередньо з розкритих маткових судин, переважно з вен, або зруйнованих межворсинчатых кров'яних просторів.
Кровотеча з'являється зазвичай несподівано, в невеликій кількості, самостійно (без будь-якої травми), наприклад, вночі, і зупиняється через короткий час в силу припинення розтягнення нижнього сегмента матки і тромбування судин.
Періодичність кровотечі залежить від того, що нижній відділ матки може деякий час розтягуватися без того, щоб це тягло за собою відділення плаценти.
Перше кровотеча звичайно буває незначним, зате повторне може бути рясним.
Певного співвідношення між величиною предлежащего ділянки плаценти і ступенем кровотечі не існує. Якщо надривається крайова відень плаценти або велика венозна пазуха, то крововтрата може бути з самого початку дуже значною, навіть якщо простирається лише невеликий клапоть плацентарної тканини.
Placenta praevia totalis (centralis) все ж частіше обумовлює більш сильну кровотечу, ніж placenta praevia partialis (marginalis seu lateralis).
Однак з цього правила бувають винятки. Вже перше кровотеча може бути смертельним і, навпаки, при повторних кровотечах під час пологів смертельного результату може не бути. Це залежить від різного ступеня вираженості тонічного напруги (тонусу) і ступеня розтягування гладкої м'язової тканини матки і судин, стану, ретракції м'язових волокон і від ступеня пошкодження судин.
Більше ніж у половині випадків після першого або одного з повторних кровотеч починаються перейми, які призводять до передчасних пологів.
Кровотеча на початку родового акта обумовлено тим, що при згладжуванні шийки з відшаруванням нижнього полюса яйця неминуче відшаровується і плацента. Тому в першу фазу періоду розкриття кровотеча звичайно досягає найвищого ступеня. Характерно, що поза сутичкою кровотеча слабшає, а під час сутички посилюється. При подальшому скороченні верхнього відділу нижній сегмент матки все більше натягується на голівку, а відшарування плаценти зростає внаслідок ковзання нижнього сегмента матки по оболонкам догори. Поки плацента ціла, кров втрачає тільки мати при можливому іноді порушенні цілості окремих часточок плаценти починає втрачати кров і плід (правда, в дуже незначних кількостях, якими практично можна знехтувати).
При низькому розташуванні плаценти перше кровотеча настає не під час вагітності, а під час пологів і не з першою сутичкою, а лише тоді, коли відкриття зіва досягло значній мірі. Після розриву оболонок і в другому періоді пологів кровотеча зазвичай припиняється, так як плацента і оболонки отримують можливість підніматися разом з нижнім відділом матки. Більше відокремлюватися плацента не може і кровотеча не поновлюється внаслідок притиснення зяючої кровоточивої поверхні частині плацентарної площадки передлежачої частини плода, а також внаслідок ретракції м'язових волокон в області раніше оголених синусів і зменшення просвіту останніх, а також маткових судин, чому сприяє і зменшення об'єму матки після відходження навколоплідних вод.
У тих випадках, коли частина плаценти, що розташована над зівом, велика, а перейми слабкі по силі або передлежачої частина плоду, внаслідок несприятливого становища останнього, не може досить щільно притиснути плаценту, кровотеча продовжується, незважаючи на розрив плодового міхура.
Однак із зупинкою кровотечі можливість подальших ускладнень не усувається. Так, у періоді вигнання, особливо при активному втручанні (витягання плоду), завжди загрожує небезпека виникнення розриву шийки, так як в цих випадках шийкова тканину зазвичай стоншена, розпушена і гіперемована.
Нарешті, якщо навіть період вигнання закінчився благополучно, то нерідко в третьому періоді пологів може виникнути сильне кровотеча внаслідок неповної відшарування-плаценти і часто поганого скорочення мускулатури матки.
Період розкриття при передлежанні плаценти взагалі буває триваліша внаслідок наявності плоского плодового міхура; крім того, частіше, ніж при нормальних умовах, зустрічаються неправильні положення плода (0,78%), так як передлежачої тканина плаценти може заважати правильному вставляння голівки (або тазового кінця) плода і сприяти її відхиленню, що веде до виникнення косих і поперечних положень плода.
Якщо врахувати, з одного боку, структурні особливості нижнього сегмента матки, а з іншого - здатність ворсин до глибокого впровадження в підлягає тканина (особливо в тих місцях, де недостатньо розвинута децидуальної оболонка), то стануть зрозумілими надзвичайна кровоточивість і спостерігається іноді труднощі відшарування від стінки матки передлежачої плаценти після вигнання плоду. Взагалі, чим більше термін вагітності і чим сильніше розтягнутий нижній сегмент, тим зазвичай рясніше кровотеча при placenta praevia.
Placenta isthmica обумовлює найбільш рясна кровотеча в ранньому післяпологовому періоді і вимагає радикального лікування; при ній життя матері загрожує велика небезпека від гострого недокрів'я. При вказаній формі передлежання плаценти дуже часто (11,1%) доводиться вдаватися до ручного відділення плаценти.
Знекровлення організму, безумовно, сприяє розвитку і поширенню інфекції, так як після крововтрати захисні сили організму знижуються. Поширенню інфекції сприяє в значній мірі топографічне розташування плаценти, В нормальних умовах плацента розташовується в асептичной області, віддаленій від introitus vaginae. Але вже до початку пологів при наявності відшарування в згустках крові, розташованих на тканинах передлежачої плаценти, з'являються бактерії, які проникають з піхви. Кожне піхвове дослідження і відповідне терапевтичне втручання, що проводяться при передлежанні плаценти, сприяють просуванню інфекції у напрямку до плаценті (згустки крові, відкриті венозні судини тощо). Тому інфекційна захворюваність при передлежанні плаценти в 3 - 4 рази більше, ніж при неускладненій вагітності.
В даний час, коли є сульфаніламідні препарати, антибіотики, антикоагулянти та інші терапевтичні засоби, число ускладнень і смертельних результатів при передлежанні плаценти, хоча і різко знизилося у порівнянні з минулими роками, але все ж ще продовжує бути високим. Так, материнська смертність при передлежанні плаценти коливається в межах 2-3 %.
Крім кровотечі, шоку і септичних захворювань у жінок при наявності placenta praevia у числі ускладнень можлива і повітряна емболія. Однак вона зустрічається рідше, ніж вищеописані ускладнення.
При передлежанні плаценти плід дуже часто гине від неминуче настає асфіксії. В даний час мертвонароджуваність коливається в межах від 20 до 25%. За статистичними матеріалами окремих авторів, що народжуються плоди (при наявності у жінок передлежання плаценти) виживають в 39-40%, інші гинуть, будучи незрілими або, або нежиттєздатними, Подібна висока смертність плодів пояснюється їх кисневим голодуванням (в. І. Бодяжина, А. В. Булавинцева та ін).
Поки плацента ціла, плід безпосередньо крові не втрачає, однак при відшаруванні навіть невеликої частини плаценти він починає відчувати недолік кисню внаслідок того, що площа плацентарної тканини, що постачає плід киснем, зменшується.
Асфіксію плоду можуть підсилити також деякі акушерські заходи, застосовувані при передлежанні плаценти, як, наприклад, низведення ніжки плоду.
Внаслідок низького розташування плаценти часто спостерігається випадання пуповини.
