Апендицит і вагітність

Під час вагітності збільшується в обсязі матка поступово переміщується з малого тазу у великій і, врешті-решт, заповнює всю черевну порожнину. В результаті цього черевні внутрішні органи (шлунок, кишечник, печінка, підшлункова залоза, нирки, сечовий міхур) більшою чи меншою мірою здавлюються. Особливо різкі зміни зазнають внутрішні органи до кінця вагітності, коли дно матки досягає рівня подложечной області.
Всякого роду надмірне зменшення ємності черевної порожнини, відбувається воно за рахунок великого розтягування матки (багатоводдя, багатоплідність) або за рахунок зростання матки при малому обсязі черевної порожнини (наприклад, при кіфозі), ще в більшій мірі погіршує стан організму жінки і сприяє виникненню тих чи інших ускладнень, як, наприклад, апендициту, непрохідності кишечника і т. п.
Рухливість кишечника дозволяє йому вислизати від здавлення зростаючої вагітною маткою, але одночасно з цим відбувається зміщення його вгору у напрямку до діафрагми і кілька вліво (матка робить поворот навколо своєї осі до правої бічної черевної стінки). У окремих осіб зміщення сліпої кишки вверх може досягти високого ступеня, особливо при рухомий сліпою кишкою (coecum mobile), при цьому червоподібний відросток може зміщуватися до краю печінки (рис. 69), в окремих випадках червоподібний відросток, піднімаючись разом з coecum вгору, може розташовуватися позаду вагітної матки. С. В. Полікарпов при всіх аппендэктомиях, зроблених їм протягом вагітності, знаходив сліпу кишку розташованої значно вище звичайного. П. А. Виноградов зазначає, що сліпа кишка, як правило, зміщується вгору, починаючи з 5-го місяця вагітності, причому максимальне її зміщення буває на 7-му місяці вагітності, і на 10-му місяці вона опускається. При цьому положення сліпої кишки у вагітної жінки, яка перебуває у вертикальному положенні, є більш постійним, а в горизонтальному - більш мінливим. Зі зміщенням сліпої кишки порушується звичайна локалізація апендикса, а тому характерні для апендициту точки болючості не виявлено. Тільки у 21 % жінок сліпа кишка не має вільної рухливістю.


Рис. 69. Зміщення вагітною маткою сліпої кишки з червоподібним відростком.

Таким чином, своєрідність анатомо-топографічних відносин, що створюються протягом вагітності, особливо в останні терміни, що створюється, головним чином, за рахунок особливостей розташування кишечника. Як вже зазначалося, весь тонкий кишечник зазвичай відтісняється вагітною маткою до заду. Дно матки вкрите сальником і поперечної ободової кишкою. Висхідна частина ободової кишки прикривається вагітною маткою, зміщеною назад і вправо від середньої лінії. Добре видно низхідна ободова кишка і сигмовидна кишка. В результаті повороту матки навколо своєї осі, праві придатки і права кругла зв'язка бувають зміщені вправо і кілька кзади. У зв'язку зі сказаним, доступ до апендиксу, природно, не завжди буде однаковий і хірург повинен про це завжди пам'ятати.
Зазвичай організм пристосовується до нових вимог, які пред'являє до нього вагітність. У ряді ж випадків вагітність загострює наявні захворювання або сприяє появі тих чи інших ускладнень. Це спостерігається переважно в тих випадках, коли кишечник буває фіксований старими зрощеннями або до черевної стінки, або до сусідніх органів (матка і її придатки) або є зрощення між окремими петлями кишечника.
Наявність спайок навколо червоподібного відростка викликає його зміщення, перегин і затримку в ньому вмісту. Під впливом зміщення створюються сприятливі умови для розладу кровообігу, а також для виникнення застійних явищ в черевній порожнині, зокрема в кишечнику.
Внаслідок гіперемії слизова оболонка кишечника стає набряклою, розпушеним, легко ранимою і доступною для проникнення мікробів. Однак загострення хронічного апендициту відбувається не тільки в результаті збільшення об'єму матки, її зміщення. Вагітність, за зауваженням Н. А. Виноградова, «сприяє загостренню процесу в силу наявності гипомоторной дискінезії кишечника». Він встановив гипомоторную дискінезію рентгенологічно. «Зниження тонусу симпатичної нервової системи внаслідок порушення колоїдного рівноваги призводить до зниження перистальтики і млявості кишечника; створюється застій фекальних мас. У результаті цього змінюється середовище, і постійно міститься в кишечнику інфекція стає особливо вірулентною. Однак деякі клініцисти-акушери з таким тлумаченням не згодні. Вони вважають, що гіперемія тазових органів під час вагітності, навпаки, сприяє розсмоктуванню запальних вогнищ. Заперечувати сприятливий вплив гіперемії на розсмоктування запального інфільтрату не доводиться, однак встановлено, що одночасно з гіперемією хворому органу необхідний відомий спокій. Між тим, що відбувається протягом вагітності, одночасно з ростом матки, зміщення і перегин запаленого та фіксованого червоподібного відростка не забезпечує необхідного йому спокою. Тому відмежування запального процесу в правій здухвинній ямці, яке зазвичай відбувається поза вагітності, під час останньої відсутні. В силу цього створюються умови для поширення інфекції з місцевого осередку.
Однак не тільки прогресуюча вагітність чинить несприятливий вплив на перебіг апендициту. Випорожнення вагітної матки і зменшення її обсягу (аборт, пологи) також можуть викликати розрив стінок інкапсульованого вогнища і призвести до перитоніту, так як при переймах неминуче порушуються спайки і зрощення і червоподібний відросток нерідко розривається.


Таким чином, під час вагітності створюється ряд несприятливих умов, що ускладнюють протягом апендициту. До них відносяться: 1) зміщення сліпої кишки з червоподібним відростком; 2) зміщення сальника - природного «пластиру», обмежувача запальних вогнищ; 3) перешкоди, створювані вагітною маткою для скупчення і осумкования гною в дугласовому просторі, та ін.
Відсутність зазначених анатомо-топографічних особливостей поза вагітності та в ранні терміни обумовлює кращий результат апендициту, ніж у більш пізні терміни і особливо наприкінці вагітності.
Апендицит у другій половині вагітності нерідко призводить до настання передчасних пологів, які також, у свою чергу, несприятливо впливають на перебіг апендициту, обумовлюючи виникнення важких ускладнень, і іноді закінчуються смертю жінки.
Питання захворювання апендицитом при вагітності присвячена велика література, яка показує його превалювання у жінок у віці 20-30 років, тобто в періоді дітонародження, в межах 2% (Н. А. Виноградов). При цьому апендицит частіше спостерігається в першій половині вагітності (71 % - Н. А. Виноградов, 72,6% - А. А. Зиков та ін).
Клінічно розрізняють три стадії запалення червоподібного відростка: гостру, підгостру і хронічну. Зміни при апендициті бувають різними, що залежить від характеру інфекції, ступеня поширення запального процесу і індивідуальних особливостей організму, його реактивності. У зв'язку зі сказаним у розвитку гострого апендициту клінічно слід розрізняти три основних етапи, обумовлених станом реактивності організму. На першому етапі розвитку хворобливих явищ в червоподібному відростку запальний процес обмежений межами самого відростка, так званого ендо-апендициту. Сюди повинні бути віднесені: апендикулярна коліка, катаральні або флегмонозные форми апендициту, емпієма відростка. Частота окремих клінічних форм апендициту, по А. А. Зикову, така: гостра катаральна форма - 78,9%, гостра флегмонозна форма - 14,4%, гостра гангренозна - 6,7%.
На другому етапі запальний процес поширюється за межі апендикса, і в нього залучається очеревина, сальник і кишкові петлі. Клінічно цей стан відомо під назвою периаппендицита, або апендикулярного інфільтрату (деструктивний апендицит, прикрита перфорація відростка). І, нарешті, на третьому етапі розвитку апендициту превалюють явища загального перитоніту (В. Д. Анікін).
Труднощі діагностики наростає з терміном вагітності. До 16 тижнів вагітності діагностика більш або менш проста. У пізні терміни вагітності діагностика утруднена, бо до цього часу сліпа кишка з червоподібним відростком зазвичай зміщаються догори, в область правого підребер'я; виключенням з цього будуть випадки так званого тазового положення червоподібного відростка, що обумовлює особливості клінічної картини захворювання і створює труднощі діагностики, а також позначається на техніці операції і на післяопераційному перебігу.
Якщо симптоматологія гострого апендициту поза вагітності добре розроблена, то при наявності останньої, як вже було зазначено вище, вона мінлива і розпізнавання утруднено. Звідси число діагностичних помилок порівняно велике. Причина цього лежить у тому, що специфічних ознак, характерних для апендициту, часто не є. Багато симптоми, що відзначаються у жінок при апендициті, характерні для вагітності (нудота, блювота, запори тощо). Звідси зрозуміло, наскільки обережно слід оцінювати симптоми, що наявні у хворого, тим більше, що вони не завжди проявляються одночасно. Зазвичай бувають тільки деякі з них, і притому не завжди однаково виражені. Для розпізнавання апендициту істотне значення мають анамнез і дані лабораторних досліджень. Проте основне місце в діагностиці апендициту повинно бути відведено клінічного спостереження.