Апендицит і вагітність

Клінічна картина і діагноз. Розпізнати апендицит під час вагітності нелегко. Клінічна картина, що спостерігається при гострому апендициті протягом вагітності, відмінна від такої поза вагітності. Ці особливості обумовлені, як вже було сказано вище, насамперед терміном вагітності (від 16 тижнів і вище), місцем розташування червоподібного відростка і фазою розвитку запальних явищ.
Виникнення гострого апендициту супроводжується рядом ознак. Раптово з'являється односторонній defense musculaire і одночасно з цим відзначається сильний біль праворуч внизу живота, що іноді наростає поступово. При вагітності раннього терміну найбільша хворобливість відзначається зазвичай в точці Мак-Бурнея. При вагітності пізнього строку біль локалізується в правій підреберній області, що обумовлено зміщенням апендикса у зв'язку із збільшенням об'єму матки.
Слід зазначити, що обмацування живота вельми хворобливо й часто утруднено внаслідок великої величини напруги матки і черевного преса. Нерідко використовується лікарями занадто старанне обмацування живота небажано, так як воно сприяє разминанию наявного в деяких випадках інфільтрату. Розтягнутість і напруга, живота нерідко маскують метеоризм і настільки важливе для розпізнавання апендициту defense musculaire. Температура тіла буває різною, вона залежить від реактивності організму і від ступеня вираженості запальних явищ. Найчастіше температура тіла буває помірно підвищеною. Однак напад гострого апендициту може протікати і без підвищення температури. Якщо температура тіла підвищується до 39° С, а іноді до 40°, то можна вважати, що запальний процес розповсюдився за межі червоподібного відростка.
В більшості випадків є відповідність між частотою пульсу і висотою температури тіла. Розбіжність їх вказує на прогресування запального процесу. Наявність частого і малого наповнення пульсу має вселяти побоювання щодо можливості виникнення токсичного стану хворої. В цих випадках мова у хворих буває сухий і обкладений нальотом, нерідко з'являється блювота і нудота. Термометр, поставлений в пахвову западину, а потім в пряму кишку, показує різницю на один градус (1° С) або навіть трохи більше (у нормі різниця становить 0,4-0,5° С).
Таким чином, до основних ознак, що характеризують напад гострого апендициту, відноситься раптовість прояви процесу, біль в правій половині живота і локалізована болючість при пальпації. Інші ознаки відзначаються менш постійно і часто (так само, як і результати лабораторних досліджень) бувають мало доказові.
Коли запальний процес зачіпає очеревину на великому протязі, клінічна картина значно важче, особливо при прориві червоподібного відростка і септичному перитоніті. У подібних випадках (септичний перитоніт) відзначається бурхливий початок з приголомшливим ознобом, а пульс малого наповнення і частий. Живіт видається не роздутим, а плоским і дотик до нього всюди болісно. Дихання - поверхневе, часте, глибоке дихання спричиняє різкий біль у животі. Особа набуває характер facies hippocratica. Кінцівки холонуть, виступає холодний клейкий піт.
При хронічному апендициті (табл. 21) вагітна скаржиться на болі в правій половині живота, які нерідко загострюються; болі часто віддають в праву ногу. Хвора скаржиться також на больові відчуття в надчеревній області і запори, які змінюються проносами (коліт).

Таблиця 21. Відмітні ознаки апендициту та апоплексії яєчника (М. І. Яковлєвої)
Апоплексия яєчника Апендицит
Симптом іррадіації болю - віддача їх в ногу, крижі, зовнішні статеві органи, задній прохід Іррадіації болю взагалі, а тим більш визначеною, не буває
Хворі завжди скаржаться на слабкість, запаморочення, нудоту, озноб Скарги на слабкість і запаморочення, як правило, відсутні
Симптоми з боку очеревини виражені слабо Симптоми з боку очеревини виражені чітко
Напруження м'язів черевної стінки відзначається тільки в рідкісних випадках Напруження м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці завжди очевидна. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Ровзінга яскраво виражені зазвичай, відповідаючи загальним станом хворої. Відставання правої половини черевної стінки в акті дихання. Різниця між пахвовій і ректальної температури 0,8-1,2° (при середній тяжкості процесу)
Нормальне число лейкоцитів у крові Кількість лейкоцитів підвищена (навіть у легких випадках)
Болі виникають найчастіше в середині менструального циклу Поява болю не пов'язано з певною фазою менструального циклу

Діагностика значно полегшується, якщо в анамнезі відмічені часті запори, постійне вживання проносних або напади апендициту ще до вагітності. Спроба обмацати залишки інфільтрату в області сліпої кишки (після колишнього нападу) у вагітної залишається в більшості випадків безрезультатною. Іноді постановці діагнозу допомагає симптом Ровзінга, який полягає в тому, що поштовхоподібні натискування на висхідну частину товстої кишки болісно «відгукуються» в сліпій кишці, залученої в запальний процес; цих больових відчуттів не буває при захворюваннях придатків. При ректальному дослідженні відзначається виразна болючість передньої стінки прямої кишки справа, в той час як руху матки безболісні.
Приступу апендициту зазвичай передує приховане запалення, яке викликає ті або інші зміни в червоподібному відростку і тим самим підготовляє ґрунт для гострого нападу, який виникає під час вагітності, пологів або в післяпологовому періоді.
Хронічний апендицит являє собою затихшую (холодну) форму, яка таїть у собі небезпека нового спалаху.
Диференціальний діагноз. Топографічна близькість правих придатків матки і червоподібного відростка створює можливість переходу запального процесу з відростка на придатки (lig. appendico-ovariale seu lig. Clado). Привід до помилок можуть дати апоплексия яєчника, а також правобічна позаматкова вагітність; при ній шок виражений більше, виступають явища внутрішньої кровотечі, переймоподібні болі, що віддають в лопатку (frenicus-symptom), в той час як при апендициті біль постійного характеру. Крім того, при позаматкової вагітності менш болюча пальпація живота. Реакція осідання еритроцитів, картина крові, гормональна реакція Ашгейма - Цондека і, нарешті, пробна пункція полегшують розпізнавання.
Кількісні та якісні зміни білої крові говорять лише про наявність в організмі запального вогнища і аж ніяк не вказують його локалізації.


В оцінці важкості перебігу запального процесу цілком покладатися на лейкоцитоз не слід. Клінічні спостереження показують, що навіть при наявності різко вираженої інтоксикації лейкоцитоз нерідко відсутня. Коли апендицит закінчується утворенням гнійника, то відзначається лейкоцитоз до того моменту, поки не відбудеться його відмежування, а потім лейкоцитоз зникає (В. Д. Анікін). Тому велике значення слід надавати зсуву білих елементів крові вліво, у бік молодих форм лейкоцитів (Р. М. Фейєртаг). За даними П. Н. Демидової, зсув паличкоядерних нейтрофілів до 10% характеризує катаральний апендицит, від 12 до 25% - з гипоэзинофилией і лімфопенією - флегмонозний і понад 25% в Поєднанні з анэозинофилией, лімфопенією - деструктивний.
У діагностиці окремих форм апендицитами має значення співвідношення між лейкоцитозом і нейтрофілією (А. А. Козловський). Лейкоцитоз є показником вираженості захисних сил організму, а нейтрофілія - показником ступеня тяжкості інфекції. Особливо несприятливий ознаку - «перехрест» лейкоцитозу і нейтрофилии. Збільшення числа нейтрофілів при зменшуваному числі лейкоцитів є показником септичного процесу (В. Д. Анікін). Однак слід пам'ятати, що у вагітних жінок при цілком фізіологічному стані організму можливі зміни в числі лейкоцитів і у співвідношенні окремих форм, що повинно враховуватися лікарями при оцінці стану хворої (Р. М. Фейєртаг).
Що ж стосується реакції осідання еритроцитів (РОЕ), то вона має мале практичне значення, так як у вагітних жінок вона, як правило, буває прискорена.
Особливо важко буває диференціювати апендицит від пієлітах, коли ці захворювання комбінуються. У подібних випадках істотне значення має анамнез, який дає вказівки на напади ниркової кольки в минулому, супроводжувалися частими позивами до сечовипускання і виділення мутної сечі. Поведінка хворих при нирковій коліці дуже неспокійний, вони намагаються прийняти найбільш зручне положення тіла, переважно на лівому боці.
Для хворих з апендицитом характерне положення тіла на правому боці з приведеними до живота колінами. Є значна різниця температури тіла в пахвовій западині і в прямій кишці.
Нарешті, при пієліті буває ясно виражений симптом Пастернацького. Уточненню діагнозу допомагають повторні дослідження сечі, цистоскопія і катетеризація.
Бурхливі больові явища можуть спостерігатися також при ущемленні каменю в жовчних шляхах (Cholelithiasis). Тут також допомагають анамнез, наявність больової точки, розташованої на рівні XII грудного хребця (на два - три поперечних пальця вправо від його тіла), жовтянична забарвлення склер та ін.
До помилок у діагнозі можуть призвести також перекручення ніжки пухлини правого яєчника, pyosaplinx, гострий перитоніт на грунті перфорації виразки шлунка або на ґрунті кримінального втручання з метою переривання вагітності, кишкова непрохідність.
Використання рентгенологічного методу дослідження з метою уточнення діагнозу у вагітних жінок неприпустимо в інтересах плода. Тому методи клінічного обстеження мають першорядне значення при проведенні диференціального діагнозу.