Лікування апендициту при вагітності

Лікування. Надзвичайно важливо можливо раніше поставити діагноз, щоб своєчасно провести операцію з приводу апендициту, а не з приводу виникли вже ускладнень.
При гострому апендициті хірургічне втручання необхідно в перші 24 год від початку нападу, причому черевну порожнину зашивають наглухо, а переривання вагітності не потрібно.
Глухе зашивання черевної рани застосовують, щоб створити надійний черевний прес для майбутніх пологів і попередити эвентрацию кишок, якщо пологи настають незабаром. В потрібних випадках, при наявності явищ перитоніту і при опорожненной матці цілком показано кольпотомия, дренаж по Микуличу і т. п.
Підійти до червоподібного відростка можна кількома шляхами. При вагітності раннього строку (6-10 тижнів) в незапущених випадках, коли є впевненість, що сліпа кишка рухлива і що вражений тільки червоподібний відросток, показаний косий розріз (Мак-Бурнея). При вагітності пізнього строку кращий серединний розріз черевної стінки, так як нерідко із-за наявності обширних спайок і особливо при тазовому положенні червоподібного відростка доступ до нього буває утруднений. При серединному розрізі є можливість детально оглянути
сусідні органи, які можуть бути уражені одночасно з апендиксом.
Косий розріз проводять над пупартовою зв'язкою на 3-4 см всередину від spina ilei anterior superior. Розріз відповідає напряму волокон косою м'язи живота. При розтині шкіри, клітковини і апоневрозу скальпелем поділяють спочатку сухожильні волокна великий косий м'язи, потім сухожилля малої косою м'язи і, нарешті, розрізають подовжньо або поперечно очеревину.
По розтину очеревини піднімають черевну стінку і оглядають сліпу кишку. Потім її виводять тупим пінцетом або пальцями назовні і відтягують догори і до середини, щоб краще бачити задню поверхню ілеоцекального кута.
У рідкісних випадках червоподібний відросток не видно, так як він «захований» у стінці сліпої кишки. Шляхом обмацування вдається точно визначити його положення. Після цього проводять розріз по зовнішньому краю червоподібного відростка, звільняють останній від спайок очеревини і «відновлюють» таким чином його брижу. Якщо сліпа кишка не може бути виведена назовні, що звичайно спостерігається в тих випадках, коли вона щільними спайками прикріплена до задньої клубової області, то треба надрізати парієтальних очеревину вздовж всього зовнішнього краю сліпої кишки, після чого останній отримає рухливість.
Знайшовши вільний червоподібний відросток, треба насамперед перев'язати його брижу. Це досягається проведенням під червоподібним відростком, ближче до місця виходу його з сліпої кишки, кетгутовой лігатури, якій відтягують брижу у напрямку до вільного краю. Потім апендикс від неї відсікають можливо ближче до місця його виходу. Нерідко після відсікання брижі від відростка спостерігається значне кровотеча; воно відбувається з маленької артерії, розташованій на місці з'єднання апендикса і сліпої кишки. У таких випадках треба обов'язково окремої тонкої лігатурою перев'язати судину, інакше може утворитися гематома. Тому при перев'язці брижі, розтягнувши злегка її, треба під контролем зору визначити потрібне місце вкола голки; ця маніпуляція дає можливість уникнути зазначеного ускладнення. Місце відсікання апендикса (ближче до сліпій кишці) затискають пінцетом Кохера, а потім перев'язують (за зняття пінцета) лігатурою, кінець якої після перев'язки відрізають. Вище місця перев'язки відсікають апендикс і куксу змащують настоянкою йоду. Інструменти за виконання даного розділу операції змінюють. Утворилася куксу занурюють у кишеню, утворений із зовнішнього покриву сліпої кишки в місці виходу червоподібного відростка. Занурення кукси виробляють за допомогою анатомічного пінцета. Після занурення кукси стінку кишки зашивають тонким шовком.
По закінченні операції оглядають висхідну кишку і петлі тонкого кишечника, щоб бути впевненим у відсутності перегинів і сдавлений спайками і зрощеннями, які повинні бути усунені. Черевна стінка зашивається наглухо.
При серединному розрізі черевної стінки також пошарово розрізається шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз, м'язи і очеревина, а в подальшому надходять, як було сказано вище.
При апендектомії в неускладнених випадках, на початку або в середині вагітності немає необхідності опоражнивать матку від плідного яйця, як per vaginam (штучний аборт), так і per abdomen.
Клінічними спостереженнями встановлено, що за умови мінімальної травми навколишніх тканин хірургічне втручання рідко тягне за собою порушення вагітності. Подовження розрізу, потягування за очеревину, введення тампонів в малий таз, травмування матки і придатків можуть з'явитися причиною її переривання (Н. А. Виноградов).
Коли наявності явища подразнення очеревини, краще користуватися, як вже зазначалося, серединним розрізом, а не параректальным, як рекомендував Lehnander. Серединний розріз створює найбільш сприятливі можливості для детального обстеження черевної порожнини.
Коли мова йде про видалення червоподібного відростка в кінці вагітності, особливо при початковому перитоніті або при тазовому положенні апендикса, необхідно звільнити матку від плідного яйця і дренувати черевну порожнину через заднє дугласово простір з висновком гумової дренажної трубки в піхву.
При перитоніті, що виникла на ґрунті апендициту в кінці вагітності, необхідно спершу спорожнити матку, а потім видалити червоподібний відросток. Пологи або надання акушерської допомоги безпосередньо після попередньої операції апендектомії може погіршити післяопераційний перебіг (Р. Р. Гентер).
На користь необхідності спорожнення матки при ускладненому гострому апендициті говорить і те, що після операції спостерігається значне число мимовільних абортів і передчасних пологів. Причина передчасного порушення вагітності пояснюється травмою, яка наноситься в процесі операції, а також впливом інтоксикації.
Не легко буває вирішити питання про перевагу вибору піхвового або брюшностеночное методу переривання вагітності. Безумовно, що переривання вагітності через піхву має явні переваги.
Однак можливість переривання вагітності вагінальним шляхом обумовлюється ступенем підготовленості родових шляхів, терміном вагітності, станом плода і самої жінки. Так, при підготовленому зіві можливо накладення щипців, витягання плоду, перфорація голівки плода з подальшою краниоклазией і т. п., при непідготовленому зіві - піхвове кесарів розтин.
І тільки в тих випадках, де переривання вагітності вагінальним шляхом в силу тих чи інших причин не представляється можливим, проводиться брюшностеночное кесарів розтин з подальшим видаленням зміненого апендикса.
У цих випадках рекомендується діяти наступним чином:
1) по можливості відмежовувати черевну порожнину від тіла матки великими марлевими компресами, 2) розріз матки виробляти по передній поверхні і по середній лінії, керуючись розташуванням круглих зв'язок, 3) за розтині матки без зволікання витягувати плід, перерізаючи пуповину між затискачами Кохера, 4) після видалення посліду підтягуванням за пуповину захоплювати матку пальцем за верхній кут розрізу і підтягувати догори в просвіт черевної рани, не виводячи її назовні, 5) поверх компресів, накладених навколо матки, накладати чисті марлеві компреси і після цього великого розміру тупий кюреткой (Вінтера) обстежувати порожнину матки і видалити з неї можливі залишки плодового яйця або децидуальної оболонки і тільки після цього приступати до накладання швів на розріз матки.
Розріз матки закривається трьома поверхами вузлуватих кетгутових швів. В стінку матки, паралельно " зашитому " розрізу, вводиться розчин пеніциліну і стрептоміцину.
Після зашивання матки її покривають марлевим компресом, попередньо змоченим в теплому фізіологічному розчині і віджатим, і потім видаляють всі компреси, якими матка була відмежована від черевної порожнини. Після цього, взявши рукою матку в ліву половину черевної порожнини, приступають до ревізії клубової області ілеоцекального кута. Виявивши змінений апендикс, приступають до його видалення.
Дренування черевної порожнини здійснюється за рахунок введення марлевих тампонів з однієї (правої) або з обох боків черевної стінки, для чого проводяться додаткові косі розрізи в здухвинній ділянці довжиною в п'ять - шість див. З тією ж метою замість марлевих тампонів можуть застосовуватися гумові або поліетиленові дренажні трубки, які можуть також використовуватися і для введення через них в черевну порожнину пеніциліну, стрептоміцину та інших антибіотиків.
В окремих випадках (при наявності гнійника в задньому дугласовому просторі) краще проводити дренування через задній піхвовий склепіння, а в деяких випадках - поєднувати його з дренуванням через зовнішню черевну стінку.
Серединний розріз черевної стінки звичайно закривається наглухо, лише в нижньому куті рани залишається маленький отвір, через яке проводиться в черевну порожнину гумовий катетер для введення антибіотиків.
Коли апендикс видалити не вдається, так як він глибоко впаяний в тканини і нерідко буває распавшимся, техніка широкого дренування набуває особливо великого значення.
У виняткових випадках операцію кесаревого розтину доводиться поєднувати з операцією надпіхвова ампутації матки з метою створення найкращих умов для відтоку гною з черевної порожнини і створення максимальних можливостей «спокою» сліпої кишки з червоподібним відростком (наприклад, у випадках тазового положення апендикса або при неможливості його видалити у випадках розлитого перитоніту):
Як правило, перед закриттям черевної рани в черевну порожнину вливається 100 мл теплої 1/2 % розчину новокаїну з 200 000 ОД пеніциліну і 500 000 ОД стрептоміцину.


Аналогічний розчин вводиться протягом декількох днів після операції (три рази на добу) через тонкий гумовий дренаж, що встановлюється при зашивання черевної стінки в нижньому відділі рани.
Після операції хвора укладається на м'яке ліжко; верхню частину тулуба трохи підводять (так зване фовлеровское положення) для кращого відтоку гною з черевної порожнини через дренаж, виведений в піхву (через заднє склепіння) і через дренаж черевної стінки. Хворий призначається (протягом декількох днів) крапельне внутрішньовенне введення водно-сольового розчину глюкози з аскорбіновою кислотою, препарату Л-103, аминокровина і т. п.
Одночасно проводяться ін'єкції антибіотиків (пеніциліну, стрептоміцину і т. п.), призначаються вдихання кисню, серцеві засоби й т. д.
Як вже було зазначено, вагітних жінок слід оперувати, як тільки встановлено діагноз апендициту в будь-якій фазі запалення. Коли по тим чи іншим причинам операція не була проведена своєчасно, то чекати нового нападу (після благополучно перенесеного) не слід. Клінічні спостереження показують, що рецидивуючий апендикулярний приступ часто протікає важче, ніж попередній. При аппендикулярном інфільтраті у вагітної жінки слід вжити заходів щодо його обмеження і розсмоктуванню. Після розсмоктування інфільтрату показана апендектомія. Неприпустимо виписувати з стаціонару вагітну жінку з апендикулярним інфільтратом (Н. А. Виноградов).
На користь негайного оперування при розпізнаному апендициті кажуть клінічні спостереження: хворі, оперовані в перший день нападу, майже як правило, одужують; пізніше оперативне втручання, безсумнівно, погіршує прогноз.
При розлитому септичному перитоніті операція повинна бути проведена обов'язково в перші години захворювання, інакше прогноз майже безнадійний. В таких випадках в основу операції повинен бути покладений принцип широкого дренування черевної порожнини.
Якщо напад гострого апендициту виник у процесі родового акту і пологи дуже близькі до завершення, то слід дочекатися народження дитини і ви ходіння посліду, і після цього приступити до чревосечению для видалення відростка.
Спорожнення матки при мимовільному перериванні вагітності через природні родові шляхи в перші дні післяопераційного періоду може зумовити руйнування спайок і капсули, відмежовуючої апендикулярний абсцес. Надання у цих випадках необхідною акушерської допомоги, особливо при великих термінів вагітності, може уявити ускладнення і призвести в подальшому до серйозних ускладнень. Слід уникати грубої пальпації живота через зовнішню черевну стінку і масажу матки. Порожнину матки спорожняється від залишків плідного яйця або контролюється тільки з допомогою інструментального методу. Дренаж черевної рани і введення антибіотиків сприятливо позначаються на післяопераційному перебігу. В післяопераційному періоді хворим, мали гангренозний або перфоративный апендицит, слід, крім антибіотиків, вводити протівогангренозная і противоколитную сироватки. Іноді післяопераційний перебіг може ускладнитися виникненням кишкових нориць і эвентрацией. Глибокий парез кишечника створює умови для виникнення непрохідності. При таких ускладненнях може бути показана підвісна энтеростомия (В. І. Сапрыгин).
Догляд після операції в ускладнених випадках звичайний для подібної категорії хворих, а саме: масивне крапельне введення рідин - 5% розчину глюкози, фізіологічного розчину кухонної солі, протишокових рідин, білкових препаратів крові, антибіотиків, серцевих та наркотичних засобів. Загальна кількість введеної рідини за добу становить 3-4 л.
Особливої уваги потребує стан шлунково-кишкового тракту. По можливості не слід вдаватися до проносних засобів і очисних клізм. Заслуговує уваги застосування (з другого післяопераційного дня) вазелінового масла всередину по одній столовій ложці, щодня, при призначенні легкої дієти, переважно рідкою.
При збереженні вагітності показаний постільний режим і призначення засобів, що знижують збудливість матки.
Штучне переривання вагітності при невеликому її строку, у разі ускладнення апендицитом, слід відкласти і проводити не раніше, як через 2-3 тижні при гладкому перебігу післяопераційного періоду.
Вагітна, що перенесла апендектомію, повинна вважатися непрацездатною протягом 30-35 днів з моменту операції. Цей термін може бути подовжений в залежності від професії вагітної, тяжкості випадку, характеру проведеного втручання та загоєння рани.