Асцит - це скупчення рідини в черевній порожнині. Причини асциту: 1) хронічне запалення очеревини, головним чином туберкульозне: 2) венозний застій при гіпертензії в системі ворітної вени (гепатит, тромбоз, цироз печінки, синдром Кіарі), при гемодинамічної недостатності серця: 3) утруднення лімфовідтоку; 4) карциноматоз очеревини.
При вираженому асциті живіт великий, опуклий, кілька відвисає в положенні хворого стоячи і розширюється в бічних частинах в положенні хворого лежачи (жаб'ячий живіт). Область пупка випинається. Шкіра черевної стінки гладка, блискуча, іноді з рожевими смужками. При перкусії живота у положенні хворого на спині визначається тупий звук у бокових частинах живота; при зміні положення тіла локалізація тупості змінюється: якщо хворий на правому боці - тупість тільки праворуч, якщо хворий стоїть - тупість внизу живота. Перкуторне визначення асциту можливо при накопиченні не менше 1,5-2 л рідини. При малій кількості рідини іноді вдається отримати тупий звук в області пупка, якщо перкутировать знизу по передній черевній стінці в колінно-ліктьовому положенні хворого. При асциті запального походження характерний розподіл перкуторного звуку, так само як і зміна його при зміні положення тіла, може не спостерігатися внаслідок зрощення петель кишок між собою і з черевної стінкою, укорочення брижі і осумкования рідини. Діагностиці асциту сприяє виявлення флуктуації: при прикладанні руки на одній стороні живота і постукуванні по черевній стінці з іншого боку відчувається коливання (флуктуація) рідини. Для виключення вібрації черевної стінки помічник прикладає долоню ліктьовим краєм по середній лінії живота.
Для з'ясування характеру асциту вирішальне значення має пункція черевної порожнини. За характером отриманої рідини розрізняють асциты: серозний, геморагічний (рак, туберкульоз), хілезний (при прориві грудного лімфатичного протоку), жирової, або псевдохилезный, жовчний. Пункцію проводять натщесерце, після спорожнення сечового міхура. Хворий сідає на край операційного столу, трохи відкинувшись назад; під ноги йому ставлять табурет. В домашніх умовах хворого садять на край ліжка. Прокол троакаром роблять посередині між пупком і лобком, відступивши від середньої лінії живота на 1-2 см в сторону. Шкіру перед проколом обробляють спиртом і спиртовим розчином поду, шкіру і підшкірну клітковину на місці проколу анестезируют ін'єкцією 0.25% розчину новокаїну (3-5 мл). Троакар стерилізують кип'ятінням у розібраному вигляді. Рідину випускають в підставлений посудину поступово, з перервами в 1-2 хв. Після видалення троакара ранку змазують спиртовим розчином йоду, накладають стерильну пов'язку. Якщо рідина з ранки наполегливо продовжує витікати назовні, доводиться накладати один шкірний шов. Для аналізу рідину збирають у стерильну пробірку, підставивши її під отвір троакара.
Лікування. 1. Усунення причини, що викликала асцит. 2. Дієтичне і медикаментозне. У їжі повинна бути обмежена кількість кухонної солі до 1 - 2 г на добу, що викликає поступове збільшення діурезу. Цього можна досягти, готуючи їжу без солі, вживаючи безсольовий хліб, масло. Кількість рідини в умовах безсольової дієти зазвичай не обмежують. Необхідно також застосовувати періодично сечогінні засоби: новурит (по 1 мл внутрішньом'язово 1 - 2 рази в тиждень) з попередньою підготовкою хворого хлоридом амонію за 3 дні до введення новуріта: гіпотіазид по 50-200 мг на добу 3 рази на тиждень з щоденним прийомом хлориду кальцію. Більш ефективно введення альдактона (від 0,075 до ~0,3 г на добу) протягом 1-3 тижнів і лазикс (від 0,04 м до 0,24 м), всередину. Дозу препаратів підбирають індивідуально. 3. Хірургічне (створення колатерального кровообігу, накладення анастомозів між нижньої порожнистої та ворітної венами). 4. Симптоматичне (випускання рідини). Повторне видалення асцитичної рідини малоефективно, так як вона швидко накопичується знову. Крім того, видалення рідини призводить до зниження рівня білка крові, що сприяє збільшенню асциту.
Асцит (ascites; грец. askites, від askos - шкіряний мішок, черево; синонім черевна водянка) - скупчення рідини в черевній порожнині. Причини асциту: 1) підвищення тиску у ворітній вені (тромбоз, здавлення пухлиною або збільшеними лімфатичними вузлами); цироз печінки, гепатит; тромбоз і здавлення печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі) на тлі венозного застою загального (серцева недостатність) або ізольованого (констриктивний перикардит); 2) порушення відтоку лімфи (хілезний асцит); 3) запальний процес в очеревині-інфекційний, гострий або хронічний (туберкульоз очеревини); інфекційно-алергічний з підвищеною проникністю судин (колагенози, гострий гломерулонефрит); неінфекційний (раковий перитоніт); 4) зниження онкотичного тиску (асцит при загальному набряку - нефроз, аліментарна дистрофія, кахексія); 5) кровотечі в черевну порожнину.
Патогенез асциту складний. Так, при цирозі печінки у розвитку асциту грає роль не тільки підвищення тиску у ворітній вені, але і затримка натрію в результаті підвищення рівня альдостерону і зниження онкотичного тиску (зниження альбумінів крові). Ті ж фактори відіграють роль у розвитку асциту і при серцевій недостатності.
Клінічно при асциті виявляється скупчення в черевній порожнині не менше 1 л рідини. Найбільше значення для діагностики мають ретельна перкусія живота при різних положеннях тіла, рентгеноскопія. У місці скупчення рідини перкуторно визначається притуплення, межі якого змінюються при зміні положення тіла хворого (це може іноді бути відсутнім при туберкульозному перитоніті). При вираженому А. відзначається помітне збільшення живота, випинання в області пупка (рис. 1), рубці на шкірі передньої стінки живота від розтягування. При А., викликаному застоєм в системі ворітної вени, посилений малюнок вен на черевній стінці в області пупка («голова медузи»), при здавленні нижньої порожнистої вени - на бічних поверхнях живота (анастомози з верхньою порожнистою веною). При асциті, пов'язаному з карциноматозом очеревини, іноді вдається промацати легко рухомі ущільнення. При А. на ґрунті кровотечі в очеревину бувають екхімози на бічних стінках живота або синювато-лілувата забарвлення навколо пупка (симптом Каллена).
Діагноз асциту може бути утруднений при сильному метеоризмі, ожирінні з в'ялими стінками, великий кісті яєчника. Описані випадки помилкового діагнозу А. при гострому розширенні шлунка.
Для уточнення характеру асциту і його причин показана пункція (див. нижче Хірургічне лікування), що служить одночасно і терапевтичним цілям, так як випускання рідини призводить до усунення труднощів кровообігу (тиск на нижню порожнисту вену) і дихання (високе стояння діафрагми). При дослідженні за характером отриманої рідини розрізняють транссудат (уд. вага 1005 - 1015, вміст білка менше 2,5%, реакція Ривальты негативна, клітинний склад бідний) і ексудат (уд. вага більше 1018, вміст білка вище 3%, реакція Ривальты позитивна, велика кількість клітин). Ексудат може бути серозним, фібринозним, геморагічним і хилезным. Транссудат з часом збагачується білками і форменими елементами, і утворюється проміжна форма асцитичної рідини - «транссудат-ексудат».
Транссудат виявляється при серцевій недостатності, застої в системі ворітної вени (в першу чергу при цирозі печінки), при здавленні нижньої порожнистої вени (констриктивний перикардит, пухлина середостіння), тромбозі печінкових вен, нефротичному синдромі, аліментарної дистрофії. При раковому асциті в половині випадків спостерігається транссудат. Ексудат визначається при перитонітах (раковий, туберкульозний, інфекційний), а також при асциті на ґрунті колагенозів. Геморагічний ексудат вказує на злоякісне новоутворення, туберкульоз, гострий панкреатит (рідко). Хілезний ексудат (жовтуватий, з великою кількістю жирових крапель) спостерігається при асциті внаслідок утруднення відтоку лімфи з грудного протоку, частіше при здавленні останнього збільшеними лімфатичними вузлами або пухлиною. На відміну від хилезного, псевдохилезный ексудат (білуватий, питома вага нижче 1012, з одиничними жировими краплями) відзначається при розриві кіст яєчника. Ексудат з домішкою жовчі свідчить про розірвання жовчних шляхів; описано він і після пункції-біопсії печінки. Для діагностики раку має значення цитологічне дослідження асцитичної рідини, для діагнозу туберкульозу - посів на живильні середовища і щеплення морській свинці.
Рис. 1. Асцит при цирозі печінки.
