Атеросклероз

Патологічна анатомія, етіологія, патогенез
Морфологічні зміни при атеросклерозі локалізуються у великих артеріях еластичного типу - в аорті, сонних артеріях (головним чином в розвилці загальної сонної і у внутрішній сонній), вінцевих артеріях серця, мозкових, брижових, ниркових артеріях, артеріях тазу, нижніх кінцівок, значно рідше в артеріях верхніх кінцівок. На першому місці по частоті, інтенсивності, об'єму ураження варто аорта, особливо спадний відділ грудної аорти і черевна аорта, а також сонні артерії.
Атеросклеротичні бляшки у вигляді більш або менш щільних потовщення інтими, то плоских, то значно вибухаючої в просвіт судини, локалізуються з характерною для них осередкових в певних ділянках артеріальної системи (рис. 1): у висхідній аорті - зараз над аортальными клапанами, в місці прилягання легеневої артерії і в області рубця артеріального протоку; в низхідній грудній і черевній аорті - відповідно відходженню хребцевих артерій та інших бічних гілок; у вінцевих артеріях серця - з боку стінки, що лежить безпосередньо на міокарді. Така улюблена локалізація бляшок, мабуть, обумовлена впливом ударів кров'яний хвилі, впливом нервово-рефлекторних чинників, а також особливостями гістологічної будови відповідних ділянок судинної стінки.

Рис. 1. Атеросклероз черевної аорти; в нижньому відділі - виразка бляшок з крововиливом в них.

В залежності від темпу і давності формування атеросклеротичні бляшки бувають або м'якими, жовтими (при значному липоидозе і атероматозе), то білуватими, набряклими (за рахунок мукоидного набухання і білкового просочування інтими), або щільними перламутрово-білими (у випадках різкого склерозу і гіалінозу), то ламкими, хрусткими (при атерокальцинозе). Нерідко виразкові атероматозні бляшки виявляються не жовтими, а темно-червоними або аспидносерыми у зв'язку зі свіжими або старими крововиливами в них.
Згідно поглядам більшості сучасних дослідників формування атеросклеротичної бляшки, тобто сама рання стадія розвитку атеросклерозу, починається з накопичення мукоидной субстанції і набухання основного проміжної речовини інтими з появою вираженої метахромазии. Потім відбувається накопичення в межуточном речовині ліпоїдів і плазмових білків, головним чином фібрину, і в подальшому - розростання фіброзної тканини.
Інфільтрація липоидами іноді обмежується самими поверхневими шарами інтими, але частіше поширюється на всю її товщу. Нерідко липоиды адсорбуються на еластичних волокнах інтими, особливо на внутрішній еластичній мембрані. Липоиды відкладаються не тільки в межуточном речовині, але і в самих клітинах інтими (ксантомные клітини).
Сформовані атеросклеротичні бляшки зазнають ряд змін: у них з'являються гомогенні поля гіалінозу, кристали холестерину, структурні елементи стінки розпадаються з утворенням кашоподібних мас жирового детриту (атероматоз), відкладаються вапняні солі (атерокальциноз), в окремих випадках відбувається кісткоутворення.
Дуже часто в уражених атеросклеротичним процесом оболонках аорти можна виявити тонкостінні новоутворені кровоносні судини. В бляшках часті крововиливи (особливо у вінцевих артеріях серця): і дрібні діапедезні, і великі типу гематом. Крововиливи можуть бути причиною тромбозу і закупорки просвіту артерій. У старих бляшках іноді виразно помітно шарувату будову. При цьому в поверхневих шарах бляшки спостерігаються більш свіжі зміни у вигляді мукоидного набухання основного проміжної речовини, просочування плазмовими білками, включаючи фібрин, в глибоких шарах - більш старі вогнища ліпоїдоза і атероматоза, поля склерозу і гіалінозу, а між ними іноді видно відкладення фібрину. Це чергування шарів свідчить про хвилеподібному перебігу атеросклерозу. Основним пластичним матеріалом для формування і зростання» атеросклеротичної бляшки служать кислі мукополісахариди і фібрин.
Еволюція і темп розвитку патоморфологічних змін при атеросклерозі широко варіюють: в одних випадках на перший план виступає просочування інтими фібрином з формуванням інтрамуральних тромбів і подальшим склерозом при мінімальному липоидозе, в інших - атероматоз. Процеси деструкції бляшки, що починаються в товщі її, в осередках ліпоїдоза, нерідко поширюються на всю товщу інтими до самих поверхневих шарів, супроводжуючись виразкою її (атероматозная виразка) з проривом кашкоподібного детриту в просвіт судини. Як наслідки цього можливі емболія з занесенням кристалів холестерину в дрібні артерії різних органів, утворення пристінкових (в аорті) і обтуруючих тромбів (у вінцевих артеріях серця, мозкових, брижових артерії), наскрізний розрив судини, внутристеночный розрив судини з утворенням аневризми. Остання особливо часто локалізується в аорті (див. Аневризма аорти), головним чином в черевному відділі, іноді захоплює більшу частину аорти, починаючись у висхідному відділі або в дузі і спускаючись у черевний відділ. Невеликі расслаивающие аневризми можуть гоїтися в результаті проростання сполучнотканинними елементами. Нарешті, при атеросклерозі може різко переважати петрификация стінки, головним чином в артеріях тазу і нижніх кінцівок.
Атеросклероз не можна розглядати тільки як захворювання артерій, оскільки його перебіг та наслідки нерозривно пов'язані з функціональними порушеннями того органу, в судинах якого розвиваються атеросклеротичні зміни. В залежності від локалізації і темпів розвитку атеросклерозу можлива різна його клініко-анатомічна картина. Найбільше практичне значення має атеросклероз судин серця, головного мозку, кишечника і нижніх кінцівок. А. серця проявляється у двох формах: 1) склероз аортальних клапанів з недостатністю їх, рідше - зі стенозом аортального отвору; в процес у деяких випадках залучається двостулковий клапан (головним чином передній парус), а іноді зміни захоплюють фіброзне кільце; 2) склероз вінцевих артерій з явищами коронарної недостатності, яка обумовлює понад 40% летальних випадків при А. більшою мірою страждає ліва коронарна артерія, особливо її передня низхідна гілка. А. судин головного мозку, переважно артерій виллизиева кола, веде або до червоного розм'якшенню, або до сірого розм'якшення речовини мозку, або до дифузної атрофії кори. При атеросклерозі внутрішньої сонної артерії - як інтра-, так і екстракраніального її відділів - виникає обтуруючий тромбоз і в одних випадках утворюються великі вогнища сірого розм'якшення, дають картину гострих, апоплектиформных інсультів (завжди з швидким летальним результатом), а в інших повільно наростає мозкова недостатність як наслідок множинних дрібних осередків сірого розм'якшення. Атеросклероз брижових артерій і артерій нижніх кінцівок призводить до гангрени кишечника і гангрени кінцівок.
Паралелізм між ступенем атеросклеротичних змін артерій і клінічною картиною захворювання відзначається не завжди, так як синдроми, що виникають при А., пов'язані не тільки з анатомічним пораженцем органів, але і з нервнорефлекторными розладами та особливостями збудливості і реактивності хворого. Поєднання атеросклеротичних явищ з ангионевротическими складає найважливішу рису захворювання.
Існує кілька теорій походження та механізму розвитку атеросклерозу. Запальна теорія, згідно з якою А. розглядався як «хронічний деформуючий ендартеріїт» [Вирхов (R. Virchow)] з явищами жирової дегенерації елементів стінки або як рецидивуючий серозно-фібринозний ендартеріїт [ Рессле (R. Rossle) та ін], втратила своє значення. У 50-х роках поточного століття була висунута концепція гострого білкового набряку інтими (окремі її ділянки набухають у вигляді подушок, в яких вже вдруге відбувається відкладення ліпоїдів). Дуже багато дослідників дотримуються в даний час теорії порушення проникності судинної стінки з первинним плазматическим просочуванням інтими |Аииц (К. Apitz), Синапиус (D. Sinapius), Линцбах (J. Linzbach) та ін., В. В. Давидовський з співр.]. Ці погляди певною мірою можна розцінювати як розвиток так званої имбибиционной теорії Рибберта (Н. Ribbert). Липоидоз інтими Риббертом та іншими прихильниками даної теорії розглядався як вторинний процес, а порушення проникності судинної стінки і гемодинамічні впливу на неї - первинними.
Рокитанский (К. Rokitansky) був основоположником іншого напряму у вченні про патогенез атеросклерозу. Він вважав утворення атеросклеротичних бляшок результатом «метаморфози накладень» фібрину, осаждающегося на стінках артерій внаслідок дискразии крові. Аналогічна точка зору, але вже на підставі сучасних даних розвинена в так званій тромбогенной теорії, згідно з якою в основі розвитку атеросклерозу лежить первинний інтрамуральні рецидивуючий тромбоз, тобто неодноразове внутристеночное просочування артерій фібрином з подальшим прямим перетворенням його в колаген. Особливий інтерес представляють дані новітніх імуногістохімічних досліджень (методом флуоресцентних антитіл Кунса), що виявили відкладення фібрину в стінці артерій в самих ранніх стадіях розвитку А.


Зовсім інакше трактується патогенез атеросклерозу з позицій інфільтративній теорії, висунутої Н. Н. Аничковым. Вона бере свій початок в експериментальних дослідженнях А. В. Ігнатовського, Л. М. Старокадомського та ін., які отримали у кроликів при годуванні їх м'ясом, молоком і курячими яйцями холестеринову інфільтрацію аорти, схожу з А. людини. Експериментами Н. Н. Анічкова і С. С. Халатова була доведена можливість виникнення таких змін аорти і великих артерій у кроликів при годуванні їх чистим холестерином. Згідно інфільтративній теорії провідним первинним процесом при атеросклерозі є ліпоїдная (холестериновая) інфільтрація стінки артерій. Принципове значення цієї теорії в тому, що А. був визначений як захворювання, в основі якого лежить порушення липоидного обміну.
Інфільтративна теорія, розглядає А. тільки як порушення липоидного обміну з гіперхолестеринемією, має багато прихильників, проте в даний час зустрічає і ряд заперечень. Вказують, що холестерин їжі для кроликів є чужим речовиною і застосовується в експериментах в масивних дозах, що експериментальний холестериновий атеросклероз, як правило, не супроводжується ні атероматозным виразкою, ні тромбоутвореннями. Нарешті, не завжди вдається простежити пряму залежність між ступенем гіперхолестеринемії і А.: навіть при важких формах А. гіперхолестеринемія спостерігається не більше ніж в 60% випадків (Б. В. Іллінський). З іншого боку, тривале введення в організм великих кількостей холестерину може і не приводити до розвитку А. (А. Л. Різників). Не тільки холестерин їжі, але і ліпопротеїди крові і структурних елементів самої судинної стінки є джерелом ліпоїдів, инфильтрирующих інтиму. Накопичення холестерину (див.) в стінці артерій сприяють порушення міцності ліпопротеїдів крові, зрушення в їх змісті й будові, зміни липопротеидных властивостей еластину (А. Т. Пікульов) та порушення балансу між синтезом і утилізацією холестерину в самій стінці артерій. Таким чином, всі наведені теорії лише в якійсь мірі відображають окремі сторони розвитку атеросклеротичного процесу, в патогенезі якого важливу роль відіграє цілий ряд загальних і місцевих факторів.
Все більше виступає на перший план тенденція пов'язати розвиток А; з порушенням місцевого (тканинного) обміну та фізико-хімічного стану артеріальної стінки (особливе значення надається мукополисахаридам та колоїдної структури білків інтими), з віковими змінами, з впливом гемодинамічних і нервнорефлекторных факторів. Значні відмінності у проявах атеросклерозу людини і спонтанного атеросклерозу у тварин і птахів (насамперед, відсутність у останніх инсультативных явищ, таких характерних для людей) вказують на те, що А. у людини відображає власні закономірності розвитку, пов'язані з особливостями нервової діяльності (В. В. Давидовський). Припускають, що в основі патогенезу А. лежить порушення нервової регуляції вазомоторной діяльності. У зв'язку з нервово-рефлекторними впливами, які можуть бути спрямовані на ізольований фрагмент судинної стінки, в цих ділянках виникає підвищення проникності з випотом в інтиму всіх складових частин плазми - білків, ліпопротеїдів, вапна, що веде до формування атеросклеротичних бляшок.