Черевний тиф

Черевний тиф - гостре інфекційне захворювання, що характеризується циклічним перебігом, тривалим підвищенням температури, загальною інтоксикацією, наявністю збудника в крові хворого (бактеріємією) і виразковим ураженням лімфатичного апарату тонких кишок.
Етіологія. Збудник черевного тифу - Salmonella typhi - грамнегативна паличка з великою кількістю джгутиків; володіє середнім ступенем стійкості у зовнішньому середовищі і до дезинфікуючих засобів. Зберігає життєздатність у воді і ґрунті до 2 тижнів, на фруктах і овочах 5-10 днів, в м'ясі і олії до 1-3 місяці, в хлібі білому 25-30 днів, чорному 1-2 місяці.
Епідеміологія. Черевний тиф хворіє тільки людина. Джерелами інфекції є хвора людина, реконвалесцентів та бактеріоносій. Збудник виділяється в зовнішнє середовище головним чином з випорожненнями і частково із сечею. Зараження людини відбувається тільки через рот при вживанні інфікованої води (водний шлях) або харчових продуктів (харчовий шлях), а також через руки, забруднені частками калу, що містять збудника черевного тифу (контактний шлях). У літні місяці у передачі інфекції велике значення мають мухи, які на лапках переносять частинки випорожнень, які містять збудників черевного тифу.
Захворюваність на черевний тиф може спостерігатися протягом всього року, однак найбільше число випадків зазвичай реєструється у вересні - жовтні.
Патогенез і патологічна анатомія. Потрапивши разом з зараженої нішею (або водою) в шлунково-кишковий тракт, збудник черевного тифу впроваджується в лімфатичний апарат кишечника (пейєрові бляшки і поодинокі лімфоїдні фолікули) і потім в мезентеріальні лімфатичні вузли, при цьому розвивається лімфаденіт. В кінці інкубаційного періоду збудник з лімфатичних вузлів попадає в потік крові і розповсюджується по всьому організму.
У крові бактерії частково гинуть, виділяється ендотоксин - настає стадія інтоксикації, що виявляється тифозним станом (адинамія, затьмарену свідомість). Потрапивши з током крові в печінку, бактерії з жовчю виділяються в кишечник. Сенсибілізація призводить до різкої алергічної запальної реакції в лімфатичному апараті тонкого кишечника. З цього моменту починається формування імунітету.
Патологічний процес поділяють на 5 періодів. На 1-му тижні хвороби (перший період) спостерігається мозговидное набухання пеєрових бляшок і поодиноких лімфоїдних (солитарных) фолікулів, на 2-му тижні (другий період) у них розвиваються некротичні процеси, на 3-му тижні (третій період) відбувається відторгнення некротичних мас з утворенням тифозних виразок, 4-я тиждень хвороби (четвертий період) характеризується наявністю чистих виразок, на 5-6-му тижні (п'ятий період), відбувається загоєння виразок. На місці виразок, рубців не утворюється. В селезінці і печінці виявляються тифозні гранульоми (див. Гранульома).. Захворювання залишає після себе тривалий імунітет (10-15 років).
Клінічна картина. Інкубаційний період 7-25, але частіше за 14 днів. Захворювання зазвичай починається поступово: з'являються слабкість, нездужання, зниження працездатності, головний біль, безсоння, зниження апетиту, запори, рідше пронос. Поступово наростає температура, яка до кінця 1-го тижня досягає 39-40° і тримається на цьому рівні 2-3 тижні, іноді даючи хвилі на висоті лихоманки - боткінського тип температурної кривої (рис. 1). В інших випадках температура поступово піднімається до високих цифр і тримається на цих цифрах 1х/2 - 2 тижні з невеликими (менше 1°) коливаннями між ранковою та вечірньою температурою; зниження відбувається повільно, з великими коливаннями між ранковою та вечірньою температурою (амфиболический період). Це так званий вундерлиховский тип кривої (рис. 2).
Вже з перших днів захворювання відзначають байдужість хворого, блідість, сухість шкірних покривів. На 8-10-й день хвороби на шкірі грудей і живота з'являється черевний тиф (розеоли)розеолезная висип, звичайно необільная ( рис), яка тримається 4-5 днів, а іноді (у важких випадках) - петехіальний висип. Свіжі висипання спостерігаються протягом усього гарячкового періоду.
З перших днів хвороби може бути кашель, у легенях прослуховуються сухі, а іноді і вологі хрипи. Розвивається бронхіт або нерідко бронхопневмонії. У розпалі захворювання частота пульсу відстає від температури - відносна брадикардія (наприклад, при t° 39-40° пульс 80-90 ударів в 1 хв.). Іноді визначається дікротія пульсу (двухволновый пульс). Тони серця глухі. Кров'яний тиск знижений. Язик збільшений, з відбитками зубів, покрита брудно-сірим нальотом, краї та кінчик чисті. При тяжкому перебігу язик сухий, з тріщинами, які кровоточать, завдяки чому на мові утворюються темного кольору кірки. Живіт роздутий внаслідок парезу кишечника і скупчення великої кількості газів, у правій клубової області - бурчання при пальпації болючість. До кінця 1-го тижня прощупується селезінка, а потім печінку. Стілець рідкий, часто має вигляд горохового супу.
У розпал хвороби всі симптоми наростають: хворі загальмовані, відзначаються безсоння і головний біль, нерідко маячня. У крові при черевному тифі спостерігаються лейкопенія з відносним лімфоцитоз, нейтропенія, анеозінофілія.
З падінням температури загальний стан зазвичай поліпшується. Іноді на тлі починається одужання (зниження температури, зменшення головного болю, поліпшення апетиту і сну) знову наростає температура, погіршується самопочуття, посилюється головний біль, безсоння, з'являються свіжі розеоли, і стан знову стає важким. Це - загострення черевного тифу, яке потрібно відрізняти від рецидивів захворювання. Рецидиви, при яких повторюються всі симптоми черевного тифу, виникають після декількох днів нормальної температури, але протікають зазвичай легше і коротше, ніж основна хвиля захворювання. Ознакою можливого виникнення рецидиву можуть служити субфебрильна температура, тахікардія, анеозінофілія, велика селезінка. Наступають рецидиви частіше при порушенні режиму, психічної травми, погрішності в дієті.
Крім описаного поступового початку хвороби, може спостерігатися гостре, коли температура досягає максимуму через 1-2 дні. Зустрічається і легка (амбулаторна) форма черевного тифу, що протікає протягом декількох днів з невираженими клінічними ознаками.
Клінічна картина черевного тифу у дітей має ряд відмінностей. Початок хвороби частіше гостра, з ознобом, блювотою і швидким підйомом температури до 39 - 40°. Нерідко на початку захворювання буває пронос. Температурна крива частіше неправильного типу, з великими розмахами. Висипання бувають лише у 20-30% випадків; розеола зазвичай великі й у меншій кількості, ніж у дорослих. Петехії зустрічаються частіше, ніж у дорослих, головним чином у ослаблених, виснажених дітей. Вже на 1-му тижні захворювання збільшуються печінка і селезінка. Разом з підвищенням температури прискорюється пульс. Дикротии пульсу, як правило, не відзначається.
Ускладнення. Найважливішими ускладненнями черевного тифу є кишкові кровотечі та перфорація кишечнику, які спостерігаються, як правило, на 3-му тижні хвороби. При кровотечі хворий блідне, риси обличчя загострюються, падає кров'яний тиск, з'являється тахікардія, іноді розвивається колапс. У кале, выделившемся відразу після кровотечі, з'являється незмінена кров або кал має баріться характер. При прориві стінки кишечника хворі часто скаржаться на невеликі болі в правій клубовій області. Швидко з'являється локальне напруження м'язів, хворий щадить живіт при диханні, відзначається симптом Щоткіна - Блюмберга (див. Гострий живіт), наростає лейкоцитоз.
При черевному тифі можуть також спостерігатися і такі ускладнення, як пневмонія, пролежні, паротиту, тромбофлебіти, отити, цистити, холецистити, міокардити та ін.
Лабораторна діагностика. Найбільш раннім та найбільш точним підтвердженням черевного тифу є гемокультури (посів крові). Гемокультуру можна отримати з перших днів гарячкового періоду до зниження температури. Для цього з ліктьової вени беруть 5-10 мл крові і засівають її на 50-100 мл бульйону чи іншого середовища, що містить жовч (середа Рапопорта), і відправляють у лабораторію. Відповідь отримують через 4-5 днів. З 8-9-го дня хвороби ставлять реакцію Відаля (див. реакція Відаля). Позитивною вважається реакція в розведенні 1:200 і вище в наростаючому титрі. Збудника черевного тифу можна виявити в жовчі, калі, сечі. З 3-4-го дня хвороби застосовують реакцію непрямої Про-гемаглютинації. Для постановки реакції у хворого беруть з вени 1-2 мл крові. Позитивною вважається реакція при розведенні сироватки 1:640 і вище.
Прогноз. У зв'язку з застосуванням антибіотиків летальність при черевному тифі знизилася. Тимчасова непрацездатність при неускладненому перебігу черевного тифу зазвичай триває 3-6 тижнів (після виписки зі стаціонару).


Лікування. Одним з основних умов одужання хворого є хороший догляд. Палати слід провітрювати декілька разів на день. Якщо хворий не може чистити зуби, він повинен після їди полоскати рот, у тяжкохворих рот обробляє сестра 2% розчином борної кислоти. Хворого потрібно частіше повертати щоб запобігти розвитку застійних явищ і пролежнів. При запорах роблять очисні клізми, при різкому здутті кишечнику ставлять газовідвідну трубку. Хворий протягом 5-6 днів після встановлення нормальної температури повинен знаходитися на строгому постільному режимі, потім йому дозволяють сидіти в ліжку і тільки з 10-12-го дня ходити. Виписують хворого на 18-21-й день нормальної температури. Хворим на черевний тиф призначають строгу дієту, яка легко засвоюється насичену вітамінами висококалорійну їжу (бульйон, м'ясні фрикадельки, сир, кефір, рідкі каші, крім пшоняної, кава, соки, протерті фрукти і т. д.).
Для лікування застосовують антибіотики. Левоміцетин дорослим призначають у дозі 2 г на добу (0,5 г 4 рази на день) до 3-4-го дня нормальної температури, в дозі 1,5 г на добу-до 8-9-го дня, останні 2 дні - в дозі 0,25 г 4 рази на день. Дітям залежно від віку (але не раніше 6 міс.) призначають левоміцетин у добовій дозі від 1 до 1,5-1,8 р.
При лікуванні левоміцетином з Vi-моновакциной (вводять 800 мкг в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду підшкірно два рази: у другій половині гарячкового періоду і на 12-й день нормальної температури) відсоток рецидивів та бактеріоносіїв зменшується в два рази.
Хворим призначають також серцево-судинні засоби (кордіамін 1 мл під шкіру), вітаміни (B1 2 мл 5% розчину під шкіру 1 мл 5% розчину аскорбінової кислоти з 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно), при безсонні - мікстуру Бехтерева (по 1 столовій ложці 3 рази в день), етамінал-натрій 0,1 г за півгодини до сну. При вираженій інтоксикації вводять по 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і 5% розчину глюкози внутрішньовенно або підшкірно крапельним способом, при головних болях - амідопірин 0,25 г, анальгін 0,5 р.
Профілактика. Постачання населення доброякісною водою, каналізація, суворий нагляд за збором, зберіганням і знешкодженням нечистот і покидьків, санітарний нагляд за підприємствами громадського харчування, ринками, продовольчими магазинами і транспортом. Миття фруктів і овочів кип'яченою водою. Захист від мух харчових об'єктів і продуктів, знищення мух. Санітарна пропаганда особистої гігієни.
Провідне значення має рання діагностика черевного тифу і ізоляція хворих, виписка видужуючих тільки після дворазового бактеріологічного обстеження з негативним результатом. Крім того, обстежують бактеріологічно людей, які поступають на роботу і працюють на підприємствах центрального водопостачання, громадського харчування, харчової промисловості і торгівлі продовольчими товарами. Виявлених бактеріоносіїв усувають від роботи і сануючих.
В осередку захворювання проводять дезінфекцію. Виділення хворого заливають на 2 години 10% розчином хлорного вапна. Дезінфекція вигрібних ям 10% розчином хлорного вапна з розрахунку 0,5-1 л розчину на 1 м2 поверхні вигреба. Брудну білизну замочують на 2 години в 5% розчині лізолу або кип'ятять. Посуд кип'ятять. Руки обробляють 0,5% розчином хлораміну.
В порядку специфічної профілактики використовують тривакцину, поливакцину та ін (див. Імунізація). У плановому порядку прищеплюють працівників залізничного і водного транспорту, водопровідних і каналізаційних споруд, харчової промисловості, торгівлі, пралень, а також населення територій з підвищеною захворюваністю.