Очеревина (peritoneum) покриває стінки черевної порожнини і внутрішні органи; загальна поверхня її близько 2 м2. В цілому очеревина складається з парієтальної (peritoneum parietale) і вісцеральної (peritoneum viscerale). Парієтальна очеревина вистилає черевні стінки, вісцеральна - нутрощі (рис. 275). Обидва листка, стикаючись один з одним, як би ковзають один про іншого. Цьому сприяють м'язи черевних стінок і позитивний тиск в кишковій трубці. У щілини між листками міститься тонкий шар серозної рідини, яка зволожує поверхню очеревини, полегшуючи зміщення внутрішніх органів. При переході парієтальної очеревини в вісцеральну утворюються брижі, зв'язки і складки.
Під очеревиною майже скрізь залягає шар подбрюшинной клітковини (tela subserosa), складається з пухкої і жирової тканини. Товщина подбрюшинной клітковини в різних ділянках черевної порожнини виражена в неоднаковою ступеня. На передній черевній стінці є значний її шар, але особливо добре клітковина розвинена навколо сечового міхура і нижче пупкової ямки. Це обумовлено тим, що при розтягуванні сечового міхура його верхівка і тіло виходять з-за симфізу, проникаючи між f. transversalis і парієтальної очеревиною. Подбрюшинная клітковина малого тазу і задньої черевної стінки представлена товстим шаром, а на діафрагмі цей шар відсутній. Подбрюшинная клітковина добре розвинена в брижі і сальнику очеревини. Вісцеральна очеревина найчастіше зрощена з органами і подбрюшинная клітковина зовсім відсутня (печінка, тонкий кишечник) або розвинена помірно (шлунок, товста кишка та ін).
Очеревина формує замкнутий мішок, тому частина органів виявляється лежить зовні очеревини і покрита нею тільки з одного боку.
275. Розташування вісцерального (зелена лінія) та парієтального (червона лінія) листків очеревини на сагітальному розрізі жінки.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - colon sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - rectum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - urethra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.
Подібне становище органів називається экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положення займають дванадцятипала кишка, за винятком її початкової частини, підшлункова залоза, нирки, сечоводи, передміхурова залоза, піхву, нижній відділ прямої кишки. Якщо орган вкритий з трьох боків, це називається мезоперитонеальным положенням. До таких органів відносяться печінка, висхідна і низхідна частини товстої кишки, середня частина прямої кишки, сечовий міхур. Деякі органи покриті очеревиною з усіх сторін, тобто лежать інтраперитонеально. Таке положення мають шлунок, порожня та клубова кишка, червоподібний відросток, сліпа, поперечна ободова, сигмовидна і початок прямої кишки, матка і маткові труби, селезінка.
Топографія парієтальної і вісцеральної очеревини добре видно на сагітальному розрізі тулуба. Умовно єдина очеревинна порожнина поділяється на три поверхи: верхній, середній і нижній (рис. 276).
276. Топографія очеревини верхнього, середнього та нижнього поверхів очеревинної порожнини.
1 - lobus sinister hepatis; 2 - ventriculus; 3 - pancreas; 4 - lien; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren sinister; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rectum; 17 - appendix vermiformis; 18 - cecum; 19 - colon ascendens; 20 - duodenum; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - for. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.
Верхній поверх обмежений зверху діафрагмою і знизу брижі поперечної ободової кишки. В ньому розташовані печінка, шлунок, селезінка, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза. Парієтальна очеревина з передньої і задньої стінок продовжується на діафрагму, звідки переходить на печінку у вигляді зв'язок - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (див. Зв'язки печінки). Печінка, за винятком заднього краю вкрита вісцеральною очеревиною; її задній і передній листки зустрічаються біля воріт печінки, де між ним проходять ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Подвійний листок очеревини з'єднує печінка з ниркою, шлунком і дванадцятипалої кишкою у вигляді зв'язок - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Перші три зв'язки формують малий сальник (omentum minus). Листки очеревини малого сальника в області малої кривизни шлунка розходяться, покриваючи її передню і задню стінки. На великій кривизні шлунка вони знову з'єднуються в двошарову пластинку, вільно звисає в черевній порожнині у вигляді складки на відстані 20-25 см від великої кривизни у дорослої людини. Ця двошарова платівка очеревини повертає вгору і досягає задньої черевної стінки, де і приростає на рівні II поперекового хребця.
Чотиришарова складка очеревини, що звисає попереду тонкого кишечника, називається великим сальником (omentum majus). У дітей листки очеревини великого сальника добре виражені.
Двошарова очеревина на рівні II поперекового хребця розходиться у двох напрямках: один листок вистилає задню черевну стінку вище II поперекового хребця, покриваючи підшлункову залозу і частина дванадцятипалої кишки, і являє парієтальний листок сальникової сумки. Другий листок очеревини від задньої черевної стінки опускається вниз до поперечної ободової кишці, оточуючи її з усіх сторін, і знову повертається до задньої черевної стінки на рівні II поперекового хребця. Внаслідок злиття 4 листків очеревини (двох - великого сальника і двох - поперечної ободової кишки) формується брижа поперечної ободової кишки (mesocolon), яка становить нижню межу верхнього поверху очеревинної порожнини.
У верхньому поверсі очеревинної порожнини між органами перебувають обмежені простору і сумки. Праве піддіафрагмальний простір називається печінкової сумка (bursa hepatica dextra) і представляє вузьку щілину між правої часток печінки і діафрагмою. Внизу вона сполучається з правим бічним каналом, який утворений висхідною кишкою і черевною стінкою. Вгорі сумка обмежена вінцевої і серповидної зв'язками.
Ліва поддиафрагмальная сумка (bursa hepatica sinistra) менше, ніж права.
Сальникова сумка (bursa omentalis) являє об'ємну порожнину, що вміщає 3-4 л, і значною мірою ізольована від очеревинної порожнини. Сумка обмежена спереду малим сальником і шлунком, шлунково-ободової зв'язкою, знизу - брижі поперечної ободової кишки, ззаду - парієтальної очеревиною, зверху - діафрагмально-шлункової зв'язкою. Сальникова сумка повідомляється з очеревинної порожнини сальниковим отвором (for. epiploicum), обмеженим спереду lig. hepatoduodenale, зверху - печінкою, ззаду - lig. hepatorenale, знизу - lig. duodenorenale.
Середній поверх очеревинної порожнини розташовується між брижі поперечної ободової кишки і входом в малий таз. В ньому розміщується тонка кишка і частина товстої кишки.
Нижче брижі поперечної ободової кишки листок очеревини від тонкої кишки переходить на задню черевну стінку і підвішує петлі худої і клубової кишки, утворюючи брижу (mesenterium). Корінь брижі має довжину 18-22 см, прикріплюючись до задньої черевної стінки на рівні II поперекового хребця зліва. Зліва направо і зверху вниз, послідовно перетинаючи аорту, нижню порожнисту вену, правий сечовід, він закінчується праворуч на рівні клубово-крижового зчленування. В брижу проникають кровоносні судини і нерви. Корінь брижі поділяє середній поверх черевної порожнини на правий і лівий брижові синуси.
Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) розташовується праворуч від кореня брижі; медіально і знизу обмежена брижі тонкої кишки, зверху - брижі поперечної ободової кишки, праворуч - висхідною ободовою кишкою. Парієтальна очеревина, що вистилає цю пазуху, приростає до задньої черевної стінки; за ним лежать праві нирки, сечовід, кровоносні судини для сліпої і висхідної частини товстої кишки.
Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) дещо довша за праву. Її кордони: зверху - брижа поперечної ободової кишки (рівень II поперекового хребця), латерально - низхідна частина товстої кишки і брижа сигмоподібної кишки, медіально - брижа тонкої кишки. Нижній межі ліва пазуха не має і продовжується в порожнину малого тазу. Під парієтальної очеревиною проходять аорта, вени й артерії до прямої, сигмоподібної і низхідної частини товстої кишки; там же розташовуються лівий сечовід і нижній полюс нирки.
У середньому поверсі очеревинної порожнини розрізняють правий і лівий бічні канали.
Правий боковий канал (canalis lateralis dexter) представляє вузьку щілину, яка обмежена бічною стінкою живота і висхідної частини ободової кишки. Зверху канал триває в печінкову сумку (bursa hepatica), а знизу через клубову ямку повідомляється з нижнім поверхом очеревинної порожнини (порожнини малого таза).
Лівий бічний канал (canalis lateralis sinister) розташовується між бічною стінкою і низхідним відділу ободової кишки. Вгорі його обмежує діафрагмально-ободової-кишкова зв'язка (lig. phrenicocolicum dextrum), знизу канал відкривається в клубову ямку.
У середньому поверсі очеревинної порожнини є численні поглиблення, утворені складками очеревини та органами. Найбільш глибокі з них розташовуються близько початку тонкої кишки, кінцевої частини клубової кишки, сліпої кишки і брижі сигмовидної кишки. Тут ми опишемо тільки ті кишені, які зустрічаються постійно і чітко виражені.
Дванадцятипалій-lean поглиблення (recessus duodenojejunalis) обмежена очеревинної складкою кореня брижі ободової кишки і flexura duodenojejunalis. Глибина заглиблення коливається від 1 до 4 див. Характерним є те, що в складки очеревини, що обмежує це поглиблення, містяться гладкі м'язові пучки.
Верхнє илеоцекальное поглиблення (recessus ileocecalis superior) знаходиться у верхньому куті, утвореному сліпою кишкою і кінцевим відділом тонкої кишки. Це поглиблення помітно виражена в 75% випадків.
Нижня илеоцекальное поглиблення (recessus ileocecalis inferior) розташована в нижньому куті між тонкої і сліпою кишкою. З латеральної сторони його також обмежує червоподібний відросток разом з його брижі. Глибина заглиблення 3-8 див.
Позадіслепокішечное поглиблення (recessus retrocecalis) непостійне, утворюється за рахунок складок при переході парієтальної очеревини в вісцеральну і розташовується позаду сліпої кишки. Глибина заглиблення коливається від 1 до 11 см, що залежить від довжини сліпої кишки.
Межсігмовідное поглиблення (recessus intersigmoideus) розташовується в брижі сигмовидної кишки ліворуч (мал. 277, 278).
 277. Кишені очеревини (Е. І. Зайцеву). 1 - flexura duodenojejunalis. |
 278. Кишені брижі сигмовидної кишки (Е. І. Зайцеву). |
Нижній поверх очеревинної порожнини локалізується в малому тазі, де утворюються складки і поглиблення очеревини. Вісцеральна очеревина, що покриває сигмовидну кишку, продовжується на пряму кишку і покриває її верхню частину інтраперитонеально, середню частину - мезоперітонеально, а потім перекидається у жінок на задній звід піхви і задню стінку матки. У чоловіків очеревина з прямої кишки переходить на насінні бульбашки і задню стінку сечового міхура. Таким чином, нижня частина прямої кишки завдовжки 6-8 см виявляється лежачої поза очеревинної мішка.
У чоловіків між прямою кишкою і сечовим міхуром утворюється глибока западина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У жінок, через те, що між цими органами вклинюється матка з трубами, формуються дві заглибини: прямокишково-маточне (excavatio rectouterina) - більш глибоке, з боків обмежене прямокишково-маткової складкою (plica rectouterina), і міхурово-маткова (excavatio vesicouterina), що розташована між сечовим міхуром і маткою (рис. 280). Очеревина передньої і задньої поверхонь стінок матки на її боках з'єднується в широкі маткові зв'язки (ligg. lata uteri), які на бічній поверхні малого тазу тривають в парієтальних очеревину. У верхньому краї кожної широкої маткової зв'язки залягає маткова трубка; до неї прикріплюється яєчник і між її листками проходить кругла зв'язка матки.
279. Відношення очеревини малого тазу на сагітальному розпилі у чоловіка (схема).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rectum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urethra.
280. Відношення очеревини малого тазу на сагітальному розпилі у жінки (схема).
1 - peritoneum parietale; 2 - rectum; 3 - uterus; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - urethra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovarium; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Очеревина бічних стінок таза безпосередньо з'єднана з очеревиною задньої та передньої стінок. В паховій області очеревина покриває ряд утворень, формуючи складки і ямки. По середній лінії на передній стінці очеревини є серединна пупкова складка (plica umbilicalis mediana), що покриває однойменну зв'язку сечового міхура. По боках сечового міхура розташовуються пупкові артерії (аа. umbilicales), прикриті медіальними пупковими складками (plicae umbilicales mediales). Між серединною і медіальними складками є надпузирние ямки (fossae supravesicales), які краще виражені при спорожненні сечового міхура. Латеральніше на 1 см від plica umbilicalis medialis знаходиться бічна пупкова складка (plica umbilicalis lateralis), яка виникла в результаті проходження а. і. v. epigastricae inferiores. Латеральніше plica umbilicalis lateralis формується латеральна пахова ямка (fossa inguinalis lateralis), яка відповідає внутрішнього отвору пахового каналу. Очеревина між plica umbilicalis medialis і plica umbilicalis lateralis покриває медіальну пахову ямку (fossa inguinalis medialis).