Холангіт

Холангіт (синонім ангіохоліт) - запалення печінкових жовчних проток. Холангіт нерідко поєднується з холециститом (див.) та жовчнокам'яною хворобою (див.).
Холангіт зазвичай викликається різними мікробами, головним чином кишковою паличкою. Інфекція може потрапляти в жовчні протоки висхідним шляхом з жовчного міхура, шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози, а також лімфогенним і гематогенним шляхом.
Велике значення в розвитку холангіту має застій жовчі в жовчних протоках, що виникає при порушенні їх моторної діяльності або при утворенні в них каміння.
За характером патоморфологічного процесу розрізняють катаральні, гнійні та некротичні (дифтеритические) холангіти. При катаральному холангіті спостерігаються гіперемія і набряк слизової оболонки жовчних проток, інфільтрація їх стінки лейкоцитами, десквамація епітелію. Для гнійного холангіту характерно розплавлення стінок жовчних проток
з утворенням дрібних абсцесів. У важких випадках з'являються вогнища некрозу слизової оболонки з утворенням фібринозних плівок (дифтеритичний холангіт).
За клінічним перебігом холангіти ділять на гострі і хронічні.
Гострий холангіт характеризується ознобом, переміжною гарячкою, рясними потами, відчуттям гіркоти у роті, блювотою, болями в області правого підребер'я, іноді вельми інтенсивними, збільшенням розміру печінки, нерідко жовтяницею і свербінням. В крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз. ШОЕ прискорена.
Хронічний холангіт розвивається як наслідок гострого холангіту. В клінічній картині хронічного холангіту багато схожого з хронічним холециститом (див.). Холангіт може проявлятися стійкою субфебрильною температурою, субіктерічностью (легкої жовтизною) склер, ниючими болями в області правого підребер'я, слабкістю, періодичними познабливаниями, швидкою стомлюваністю, схудненням. Печінка і селезінка нерідко збільшені. Значно прискорена РОЕ.
Ускладнення. При гострому холангіті можуть виникнути нагноєння і некрози у стінках жовчних проток з їх перфорацією (проривом) і розвитком перитоніту (див.). Хронічний холангіт може призвести до склерозування жовчних проток з подальшим їх стенозірованіем; до розвитку гепатиту з виходом в цироз печінки (див.) та хронічного панкреатиту (див.).
Діагноз грунтується на описаних вище клінічних симптомах, пальпації (збільшення печінки, а іноді і селезінки), лабораторних і рентгенологічних методах дослідження. В анамнезі - захворювання жовчного міхура, підшлункової залози, шлунка, дванадцятипалої та товстої кишки.
При дуоденальному зондуванні в жовчі в порції С виявляється велика кількість лейкоцитів; при рентгенологічному дослідженні - холангіографії (див.) - виявляються патологічні зміни у жовчних протоках.
Лікування. При гострому і загостренні хронічного холангіту хворий повинен бути направлений в терапевтичне відділення лікарні. Враховуючи тяжкість перебігу захворювання, лікування треба почати відразу ж після встановлення діагнозу. Слід застосувати лікування антибіотиками широкого спектру дії, які виділяються через жовчні ходи: тетрацикліном по 200 000 ОД 4 рази на добу або ауреомицином (біоміцином) по 200 000 ОД 5-6 разів у добу за півгодини до їжі, сигмамицином, олететрином по 250 000 ОД 4 рази на добу. Лікувальне харчування - стіл 5-а і 5 (див. Лікувальне харчування).
При хронічному холангіті, крім курсового лікування зазначеними вище антибіотиками (курс триває 10-14 днів), застосовують теплові процедури (парафінові, озокеритові та грязьові аплікації на область печінки), фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, діатермію), спеціальні комплекси ЛФК та санаторно-курортне лікування (курорти групи Кавказьких Мінеральних Вод, Трускавець, Арзні і ін). Хірургічне лікування показано при хронічному холангіті, що приводить до звуження позапечінкових жовчних проток (загальний жовчний проток).
В профілактиці загострень хронічного холангіту вирішальне значення мають: 1) попередження застою жовчі, що досягається регулярним, частим (кожні 4 години) прийомом їжі, регулярною діяльністю кишечника, фізичними вправами (фізкультура, прогулянки); 2) лікування таких захворювань, як холецистит, панкреатит, коліт.

Холангіт (cholangitis; від грец. chole - жовч і angeion - судина; синонім ангіохоліт) - запалення внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних проток. Холангіт в більшості випадків виникає як вторинна хвороба. Зазвичай причиною холангіту є жовчнокам'яна хвороба і безкам'яного холецистит (ангіохолецистит), рідше - рак жовчних шляхів. При ураженні дрібних внутрішньопечінкових жовчних ходів у процес неминуче втягується паренхіма печінки (холангіогепатит).
Етіологія та патогенез. Виникнення холангіту обумовлено впровадженням різноманітної мікробної флори, головним чином кишкової палички. Можливі холангіти вірусної природи як наслідок епідемічного гепатиту. Однак холангіт розвивається тільки тоді, коли до інфекції приєднується застій жовчі. У виникненні уражень великих позапечінкових жовчних проток велику роль відіграє дуоденобилиарный рефлюкс. Інфекція може потрапити в жовчні протоки двома шляхами; висхідним (ентерогенним) і гематогенним. Висхідним шляхом інфекція поширюється при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, калькульозному холециститі, звуженні і здавленні кінцевого відділу загальної жовчної (желчевыносящего) протоки (рубцевий сфинктеропапиллостеноз, рак головки підшлункової залози). Гематогенним шляхом інфекція поширюється по печінкової артерії і ворітної вени. Місцем формування інфекційного процесу є ділянки жовчовидільної системи в області прекапілярів. У літньому віці хронічний холангіт може бути обумовлений фібромускулярної гіпертрофією фатерова сосочка з порушенням відтоку жовчі. Виникнення холангіту може бути пов'язано з глистової інвазією і спостерігається особливо часто при опісторхозу.
Патологічна анатомія. Патоморфологически розрізняють катаральні, гнійні, дифтеритические холангіти.
При катаральному холангіті макроскопічно слизова оболонка повнокровна, набрякла, в просвіті проток в'язка, каламутна слиз. Мікроскопічно визначається повнокров'я, набряк, інфільтрація стінки протоки лейкоцитами, лімфоцитами, макрофагами, а також значна десквамація епітелію слизової оболонки. Катаральний холангіт внутрішньопечінкових жовчних ходів розвивається іноді при кишкових інфекціях - черевному тифі, паратифі, дизентерії. При цьому стінки проток інфільтрований лейкоцитами, макрофагами і лімфоїдними клітинами, в просвіті багато клітин слущенного епітелію, лейкоцитів, слизу. Рідше при черевному тифі та паратифі розвивається гнійний холангіт і вкрай рідко холангіт з гранульомами з так званих тифозних клітин. Якщо катаральний холангіт приймає хронічний, рецидивуючий перебіг, стінки проток склерозуються, слизова оболонка піддається атрофії, місцями розростаються аденоматозні поліпи.
Гнійний холангіт, як і гнійний холецистит, частіше буває при жовчнокам'яній хворобі. Позапечінкові протоки розширені, виконані гноєм, пофарбованим жовчю; серозна оболонка тьмяна, з накладеннями фібрину; стінка проток потовщена, слизова оболонка повнокровна з крововиливами, іноді з виразками (виразковий холангіт). Мікроскопічно стінка проток набрякла, рясно інфільтрована сегментоядерних лейкоцитами.
Іноді слизова оболонка проток піддається некрозу і рясно просочується фібрином (дифтеритичний холангіт).
При гнійному холангіті можливі нагноєння і некрози у стінках жовчних проток з перфорацією їх і розвитком жовчного або жовчно-гнійного перитоніту. Загоєння гнійно-виразкового холангіту йде шляхом гранулювання та епітелізації виразок з наступним склерозом і деформацією протоки.
Гнійне запалення внутрішньопечінкових жовчних ходів супроводжується вираженими дистрофічними змінами в паренхімі печінки. Печінка набрякла, дрябловатая, на поверхні розрізу при натисканні з жовчних ходів виділяються крапельки гною. Мікроскопічно стінки проток рясно інфільтрований лейкоцитами, можливе поширення гнійного процесу на навколишню тканину (перихолангіт), утворення так званих холангитических абсцесів.
Запалення при хронічному холангіті буває переважно продуктивним з плазмоцитарной і лімфоцитарною інфільтрацією і склерозом стінок жовчних проток. При хронічних холангітах внутрішньопечінкових проток внаслідок поширення запального процесу на межуточную тканина виникають продуктивний перихолангіт, продуктивний інтерстиціальний гепатит, які в результаті призводять до розвитку цирозу печінки (див.) - так званий холангитический біліарний цироз.
Холангіт великих проток може ускладнитися ураженням підшлункової залози.
При закидання жовчі в ductus pancreaticus розвивається гострий некроз підшлункової залози, при лимфогенном поширенні інфекта - хронічний продуктивний панкреатит. Гельмінти, поселяючись в жовчних протоках, викликають хронічний продуктивний холангіт та перихолангіт з виходом в цироз. При опісторхозу спостерігається гіперплазія епітелію жовчних ходів, на тлі якої іноді розвивається рак. При милиарном туберкульозі, вродженому сифілісі специфічні гранульоми локалізуються в сполучної тканини по ходу проток або іноді в стінці їх (специфічний холангіт).


Клінічна картина і перебіг. За клінічним перебігом холангіти ділять на гострі, хронічні та септичні, з гострим перебігом і затяжні. Серед хронічних виділяють стенозуючі холангіти, які в свою чергу можуть бути дифузними з пораженцем головних проток (тотальний пластичний ангіохоліт) і локалізованим];: (в області печінкового протоку, термінального відділу желчевыносящего протоки).
Скарги хворих холангітом: диспептичні розлади, зниження апетиту, нудота, іноді блювота, болі в правому підребер'ї, періодично приймають характер кольок, підвищення температури, яка іноді може досягати високих цифр і супроводжуватися ознобом. Жовтяниця не є обов'язковим симптомом і свідчить або про запальний генезі холостаза, або про залучення печінки в патологічний процес (холангіогепатит). Іноді відзначається збільшення селезінки. Помірне збільшення печінки, край її м'який, болючий при пальпації. Можуть бути скарги на колючі болі в області серця, іноді напади типу стенокардії, синдром Меньєра, вегетативно-судинні кризи з підвищенням кров'яного тиску.
Гострий холангіт буває з гнійним ураженням внутрішньопечінкових жовчних ходів і катаральним, що локалізуються у великих позапечінкових протоках. Гострий внутрішньопечінковий холангіт може бути доброякісним і злоякісним, що веде до утворення абсцесів печінки. Розрізняють чотири фази перебігу гострого внутрішньопечінкового холангіту. Перша проявляється реміттірующей температурою, ознобом, рясним потом з подальшим безлихорадочным періодом (псевдомалярийная форма), а також коликообразными болями в правому підребер'ї, блювотою. Загальний стан хворих прогресивно погіршується, розвивається млявість, апатія, диспептичні розлади, проноси. У другій фазі приєднуються симптоми ураження печінки - холангіогепатит. З'являється іктеричність шкіри і склер, у сечі, як правило, визначається уробілін. Печінка збільшена, болюча. Починає збільшуватися селезінка. Прискорена РОЕ, з'являється лейкоцитоз (до 18 000-20 000) з вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво. Якщо не вдається вчасно призупинити наростання патологічного процесу, то він вступає в третю фазу, яка виявляється грізними ознаками печінкової недостатності і значним підвищенням рівня сечовини в крові (до 200 мг%). Провідним симптомом четвертої, кінцевої фази є уремічна кома на ґрунті печінково-ниркової недостатності (гепато-ренальный синдром, гепатонефрит).
Хронічний холангіт - найбільш часта форма ураження жовчних ходів - виникає як наслідок гострого холангіту. У літніх і старих людей можливий первинний хронічний холангіт - так званої вікової холангіт. Клінічна картина неспецифічна - тривалий (місяці, роки) субфебрилітет, схуднення, непереносимість окремих, особливо жирних, страв, підвищена стомлюваність, слабкість. Спостерігається субіктеричність склер; печінка і нерідко селезінка збільшені. РОЕ незначно прискорена.
Вирішальне значення для діагнозу має виявлення в жовчі порції З значної кількості лейкоцитів, клітин епітелію жовчних ходів, мікробів. Перебіг хронічного холангіту повільне - до 5 - 10 років.
Звуження кінцевої частини желчевыносящего протоки - стенозуючий папіліт - найбільш часта форма хронічних стенозуючих холангітів. Клініка нагадує холедохолітіаз і включає напади болю в правому верхньому квадранті живота, підвищення температури, жовтяницю. Правильний діагноз може бути встановлений тільки холангиографически, коли виявляється розширення желчевыносящего протоки над місцем звуження в області сфінктера Одді.
Септичний холангіт - найбільш грізна форма холангіту. Розрізняють гострий холангіт, рецидивуючий та повільний (cholangitis septica lenta). Перші дві форми характеризуються тяжким перебігом, високою температурою (до 40°), ознобами, бактеріємією і періодично наростаючою жовтяницею. Печінка збільшена, болюча; селезінка помірно збільшена, м'яка (септична). Протягом ускладнюється тромбозом ворітної вени, метастатичними гнійниками в легенях. Особливо загрозлива форма - анаеробний холангіт.
Повільний септичний холангіт розвивається переважно на тлі виснаження в результаті інфікування зеленящим стрептококом дрібних жовчних ходів. Початок захворювання повільне. Температура субфебрильна, іноді температурні «свічки» (до 39-40е), слабкість, болі в суглобах. Жовтяниця буває рідко. Печінка і селезінка збільшені. У більшості хворих є схильність до лейкопенії. Лімфатичні вузли збільшені, можливі остеомієліти, періостити (септичні метастази), іноді розвивається вогнищевий або дифузний нефрит. Можливі ускладнення - абсцеси печінки, поддіафрагмальний абсцес, біліарний цироз печінки.
Діагноз холангіту нерідко буває досить складним, особливо у осіб літнього віку, і повинен базуватися на ретельному вивченні анамнезу, клінічної картини, даних дослідження жовчі, функціонального стану печінки, холецистографії (див.), холангіографії (див.), лапароскопії (див. Перитонеоскопия). Велике значення має наявність вказівок в анамнезі на захворювання жовчного міхура (кам'яне та безкам'яного холецистит), товстого кишечника, підшлункової залози. З лабораторних досліджень найбільше значення має дослідження жовчі (див. Дуоденальне зондування), де з порції С, в нормі не містить ні лейкоцитів, ні бактерій, висіваються кишкова паличка, стрепто-, стафило - і ентерококи, виявляються лейкоцити, ознаки десквамативного катару у вигляді великої кількості клітин високо - або низкоцилиндрического епітелію у різних стадіях розпаду. При внутрішньопечінкових холангітах в крові збільшується активність лужної фосфатази (до 300 МО при нормі 8-10 МО).
Можливість використання лапароскопії і прицеленной біопсії печінки для діагностики холангіту не однаково оцінюється різними авторами.
Лікування холангітів гострих і хронічних повинно бути спрямоване в першу чергу на придушення інфекції. Найбільш ефективними є антибіотики широкого спектру дії [тетрациклін, окситетрациклін (тераміцин), ауреоміцин (біоміцин), сигмамицин (олететрин)], які у високій концентрації виділяються через жовчні ходи. Найбільш доцільно використання тих антибіотиків, до яких найбільш чутлива мікробна флора (крові та жовчі). При анаеробної флори в комплекс лікування додають протівогангренозная сироватку. При холангиогепатитах з вираженим біліарним синдромом показано включення стероїдних гормонів. Лікувальне харчування - стіл № 5-а, 5.
При стенозуючих холангітах лікування тільки хірургічне.
Смертність від холангітів залишається високою, особливо несприятливий прогноз при cholangitis septica lenta.