Клінічна картина, перебіг і діагноз. Виділяють гострий і хронічний холецистит.
Гострий холецистит починається раптово (лише зрідка йому передують диспептичні розлади), зазвичай жорстокими болями в правому підребер'ї, епігастрії, рідше навколо пупка. Характерна іррадіація цих болю в праве плече, шию, лопатку, праву частину попереку. Розвивається типова картина так званої жовчної коліки, яку раніше вважали патогномонічною тільки для жовчнокам'яної хвороби. Поряд з больовим синдромом відзначаються нудота, блювота невеликою кількістю жовчі, неодноразові позиви до блювоти; буває озноб. Закономірно відмічається підвищення температури тіла (до 38-39° с і вище).
Обличчя хворого, особливо лоб, часто вкрите крапельками липкого поту, губи та язик сухі, шкіра бліда і лише в окремих випадках дещо гіперемована. Хворі часто неспокійні, безупинно змінюють положення, щоб зменшити біль. При цьому, як правило, в положенні на правому боці біль різко посилюється.
При огляді живота відзначається рано виникає обмеження рухливості передньої черевної стінки, яка у деяких хворих вимикається з дихального акту. При поверхневій пальпації відносно рано виявляють спочатку місцевий, а потім і більш поширене напруга черевної стінки типу м'язової захисту. Навіть поверхнева, орієнтовна пальпація викликає значні больові відчуття. У верхньому правому квадранті, іноді локально в області жовчного міхура, з'являються ознаки подразнення очеревини, зокрема симптом Щоткіна - Блюмберга. Зазвичай вдається промацати не сам жовчний міхур, а обволікає його сальник або реактивно збільшену на кшталт мови частину печінки, що прикриває запалений жовчний міхур, - так звану риделевскую часточку. Збільшення іншої частини печінки при гострих холециститах зустрічається рідко, і в таких випадках слід припустити, особливо при наявності різко болючою, збільшеною і до того ж злегка ущільненої печінки, приєднання внутрішньопечінкового холангіту та гепатиту - гострі гепатохолециститах або, точніше, холангиогепатиты. Часто виявляються позитивними симптом Ортнера, або симптом Мюссі (біль при легкому постукуванні в області правої реберної дуги), френікус-симптом (біль при натисканні між ніжками m. sternocleidomatsoideus) і симптом Кера (посилення пальпаторной болючості при вдиху).
Больовий напад при гострому холециститі значно більш тривалий, ніж при жовчнокам'яній хворобі, не ускладненої гострим запальним процесом жовчного міхура. Зокрема, при катаральному холециститі сильні болі тримаються кілька діб, потім поступово слабшають. Біль зникає зазвичай через 1-2 тижні. При флегмонозно холециститі больовий синдром більш тривалий, і перебіг хвороби у сприятливих випадках закінчується тільки до кінця 2-3-го тижня, іноді затягуючись до 5-6 тижнів. Жовчна коліка при жовчнокам'яної хвороби може тривати кілька хвилин або годин, зрідка до доби і виключно рідко - більше.
При безкам'яному гострому холециститі жовтушність і навіть субіктеричність шкірних покривів зустрічається рідко. Наявність їх зазвичай характерно для калькульозного холециститу з обтурацією каменем загальної жовчної протоки і для холангиогепатита.
Для гострого катарального холециститу характерна відносна доброякісність течії. Больовий синдром поступово зменшується в інтенсивності, порівняно швидко знижується і температура тіла, хоча іноді хворий відчуває неприємні відчуття в правому підребер'ї. На висоті розвитку катарального холециститу зазвичай бувають прискорена РОЕ і помірний нейтрофільний лейкоцитоз, іноді з невеликим зсувом вліво.
Однак протягом катарального холециститу може виявитися і не настільки сприятливим: запалення набуває гнійний характер, і поступово розвивається симптомокомплекс, властивий флегмонозно або гангренозною формою. Ось чому навіть у відносно легких випадках гострого холециститу (катаральна форма) необхідна настороженість лікаря.
Гнійний та флегмонозний холецистит, характеризуючись тими ж початковими ознаками, що і катаральні форми, відрізняються від останніх тяжкістю загального стану, тривалістю больового синдрому, стійкістю температурної реакції, більш вираженими змінами в крові.
При огляді живота зазвичай виявляється нерухомість в правому підребер'ї, іноді він стає дещо запалим, а при обмацуванні - різка болючість і доскообразное напруга черевної стінки (див. Defense musculaire).
У разі втягнення в запальний процес навколишніх тканин, зокрема сальника, в області правого підребер'я прощупується інфільтрат.
По суті цими перихолециститическими процесами і пояснюється зміна коликообразных болів постійним больовим відчуттям. Цим же пояснюється наростання феномену м'язової захисту і вираженості симптому Щоткіна - Блюмберга. Лихоманка до цього часу іноді набуває ремиттирующий характер, а при вираженому нагноительном процесі в інфільтраті стає інтермітуючої і навіть гектичною. Лейкоцитоз досягає 16 000-20 000 мм3 зі значним зсувом вліво, іноді в периферичній крові з'являються окремі мієлоцити; ШОЕ прискорюється, іноді виявляється деяка схильність до анемізації.
Гангренозний холецистит рідко виникає як первинний; здебільшого він розвивається на грунті хронічного запалення жовчного міхура або ж як ускладнення флегмонозного холециститу. При цьому виражені болі зустрічаються тільки на початку захворювання, а потім (у зв'язку з некротизацией стінки міхура, включаючи і його нервовий апарат) нерідко створюються умови для зникнення болю. При цій важкій формі гострого холециститу може розвинутися жовчний перитоніт, який характеризується метеоризмом з припиненням відходження калу і газів, поступово обумовлює здуття живота, частими і болісними рвотами, гикавкою, падінням серцевої діяльності і т. д. До числа ускладнень відносять також емпіему міхура, панкреатит.
Хронічний холецистит може бути наслідком затихла гострого. Проте в більшості випадків він виникає первинно і починається непомітно; хворий тривалий час лише періодично відчуває неприємні відчуття у правому підребер'ї: нерізкі тупі болі, важкість, розпирання після їжі. Біль досить часто іррадіює в праве плече, лопатку, підлопаткову ділянку, праву половину спини, поперек. Нерідко больові відчуття загострюються у зв'язку з тряскою їздою, струсом тіла при різких рухах, роботі в похилому положенні. На тлі неинтенсивных болів періодично виникають більш сильні, аж до різких, типу жовчної кольки (див. Жовчнокам'яна хвороба). У деяких хворих больові напади супроводжуються іррадіацією не вправо, а вліво, зокрема в область серця.
Крім больових відчуттів, хворі пред'являють скарги і на диспептичні явища, відрижку, нудоту, блювоту (остання далеко не завжди зменшує больові відчуття); на відчуття гіркоти в роті і своєрідного металевого смаку, запор, рідше пронос. Часто спостерігається тимчасова або стійка субфебрильна температура, рідше більш високі підйоми температури, іноді з познабліваніем.
При об'єктивному дослідженні в переважній більшості випадків не виявляють порушення загального харчування; іноді є навіть схильність до помірно вираженого ожиріння. Огляд виявляє у деяких хворих легку субіктеричність склер, частіше слизової оболонки неба.
У важко протікають випадках (вкрай рідко) вдається виявити окремі вологі хрипи в задненіжнем відділі правого легкого.
Ряд змін (розширення меж серця, приглушення тонів, тенденція до артеріальної гіпотонії) свідчить про неглибокому ураженні серцевого м'яза, що підтверджує і електрокардіографічне дослідження.
При поверхневій пальпації черевної стінки виявляють чутливість, а іноді і виражену болючість в правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура; нерідко підвищення резистентності (тобто опірності до легкого натиснення) черевної стінки у зазначеній галузі.
При глибокій пальпації виявляється зазвичай незначно збільшена печінка, край якої м'який і мало чутливий до обмацуванню. Лише в тих випадках, коли в процес втягуються внутрішньопечінкові жовчні шляхи і паренхіма печінки, тобто розвиваються холецистогепатит і холангіогепатит, печінка промацують на 2-3 см і більше нижче реберної дуги, край її чутливий і навіть хворобливий, кілька більш щільної консистенції. У ряді випадків вдається пальпувати так звану риделевскую часточку печінки.
Характерні ознаки хронічного холециститу - локальна пальпаторна болючість відповідно локалізації жовчного міхура, позитивні симптоми Ортнера, Кера і Мерфі (хворий не може глибоко зітхнути з-за болю, коли пальці досліджує занурені в праве підребер'я нижче краю печінки), болючість в зоні Шоффара, позитивний правобічний френікус-симптом. У рідкісних випадках при хронічному холециститі вдається пропальпувати збільшений жовчний міхур (водянка або емпієма жовчного міхура). У деяких хворих виявляють наявність зон шкірної гіперальгезіі - так звані зони Захар'їна - Геда, відповідних VII-XI дорсальным сегментами.
Значною підмогою у розпізнаванні хронічного холециститу є дуоденальне зондування і контрастна холецистографія (див.). Результати дуоденального зондування при хронічному холециститі зводяться до виявлення при макроскопічному дослідженні каламутній жовчі порції В з наявністю в ній в більшій чи меншій кількості пластівців. Часто в результаті багаторазового зондування не отримують рефлекс (жовч), що також є ознакою хронічного холециститу (зморщування, облітерація жовчного міхура); пузирний рефлекс не вдається отримати і при масивних сращениях навколо стінок міхура (перихолецистит), що перешкоджають його скорочення. Мікроскопічне дослідження жовчі В виявляє велику кількість лейкоцитів, десквамированного епітелію, іноді жирноперерожденного, слизу, детриту. Іноді все поле зору мікроскопа суцільно покрито лейкоцитами, так що кількісний облік останніх абсолютно неможливий. В інших порціях жовчі (А і С) при ізольовано поточному хронічному холециститі елементи запалення, як правило, відсутні. При бактеріологічному дослідженні (посіві) в жовчі можна виявити ту чи іншу мікрофлору: частіше це кишкова і паракишечная паличка, рідше-стафілококи, стрептококи, дріжджі і т.д.
У ряді випадків спостерігають невиражену і нестійку уробилинурию, тенденцію до прискорення РОЕ, рідше нейтрофільний лейкоцитоз (під час загострення захворювання), схильність до підвищення шлункової секреції і кислотності у відносно свіжих випадках і, навпаки, деяке згасання шлункової секреції і тенденцію до гипацидным і анацидным станів при довгостроково існуючих захворюваннях. При залученні в процес підшлункової залози (так звані холецистопанкреатиты) виявляють явища креато-, стеато - і амилореи, а при дослідженні зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у подібних випадках - явища диспанкреатизма.
Для хронічного холециститу характерно періодичне загострення запального процесу, що призводить до посилення болю, наростання диспептичних явищ і підвищення температури тіла. Приводом до таких загострень можуть з'явитися погрішності в їжі, зловживання жирною і м'ясною їжею, копченими продуктами, гострими приправами, прянощами, алкогольними напоями і т. п. Іноді причиною загострення хронічного холециститу можуть з'явитися гострі кишкові інфекції, у тому числі дизентерія, гострі запальні процеси жіночої статевої сфери. Нарешті, загострення можуть бути спровоковані фізичною роботою, пов'язаною з різкими рухами і струсом тіла.
У більшості випадків перебіг захворювання відносно доброякісний, що триває не тільки багато років, але й десятиліття. Зазвичай хворий втрачає працездатність лише на час загострення. У випадках важкого перебігу можлива її стійка втрата (інвалідність).
В залежності від особливостей перебігу хронічного холециститу можна виділити три основні його форми: латентну (мляво поточну), рецидивуючу (найбільш часто зустрічається) і гнійно-виразкову. Остання протікає найбільш важко, характеризується сильними болями, лихоманкою, лейкоцитозом, прогресуючої анемізації.
Диференціальну діагностику в основному проводять з жовчнокам'яною хворобою (див.), хронічним холангітом (див.).
Прогноз гострого холециститу залежить від форми захворювання і стану хворого. Летальність при гострому холециститі-2-2,6% і вище. Прогноз при хронічних холециститах, за винятком гнійно-виразкової форми, як правило, сприятливий, хоча слід мати на увазі можливість періодичних загострень, часом досить часті. Все ж при наполегливому лікуванні працездатність хворих в переважній більшості випадків зберігається.
