Холецистит - це запалення жовчного міхура. Холецистит є досить поширеним захворюванням, частіше зустрічається у жінок. За течією холецистити ділять на гострі і хронічні; калькульозні і бескаменные.
Етіологія та патогенез. У виникненні холециститу має значення: різноманітна інфекція (віруси, кишкова паличка, коки та ін), глистяна інвазія (аскариди), лямбліоз, ураження слизової оболонки жовчного міхура при закиданні в нього соку підшлункової залози. Інфекція може проникати в жовчний міхур гематогенним, ентерогенним (з кишечника) і лімфогенним шляхом.
Проте однієї інфекції недостатньо для виникнення холециститу. Фактором, що сприяє його розвитку, є застій жовчі в жовчному міхурі, що виникає у зв'язку з наявністю в ньому каменів (калькульозний холецистит), порушенням його моторної діяльності (дискінезія), тривалими перервами у прийманні їжі і малорухливим способом життя. Крім цього, рухова функція жовчного міхура може змінюватися під впливом численних рефлексів з боку інших патологічно змінених органів (висцеро-вісцеральні рефлекси).
Патологічна анатомія. За характером запального процесу при гострому холециститі розрізняють форми: катаральну, гнійну, флегмонозную і гангренозную. При хронічному холециститі стінка жовчного міхура поступово склерозується. Утворюються спайки (перихолецистит) деформують жовчний міхур, і тим самим створюються умови для застою жовчі і періодичних загострень хронічного запального процесу. Зазвичай запалення жовчного міхура поєднується із запаленням жовчних проток (див. Холангіт).
Клінічна картина. Гострий холецистит. Провідним симптомом є раптово з'являється біль в правому підребер'ї, епігастральній ділянці, рідше навколо пупка. Болі іррадіюють в праву надключичну область, праву лопатку і іноді в область серця. Напад болів зазвичай супроводжується нудотою, гіркотою в роті, блювотою, помірною лихоманкою (t 38-39°); іноді буває жовтяниця внаслідок збільшеного тиску і напруженого жовчного міхура на загальний жовчний проток або закупорки його каменем або при виникненні змін у печінкових клітинах. Печінка збільшена, особливо при гнійному холециститі. Жовчний міхур не пальпується завжди. При гострому холециститі постукування по черевній стінці і пальпація в правому підребер'ї різко болючі, тут же зазвичай є м'язове напруження, позитивний симптом Ортнера - біль при постукуванні ребром кисті по правій реберної дузі.
При пальпації між ніжками правого грудино-ключично-соскоподібного м'яза виявляється больова точка - симптом Мюссі - Георгієвського. При залученні в запальний процес очеревини з'являється симптом Щоткіна - Блюмберга-поява різкого болю в животі після швидкого припинення тиску пальцем на передню стінку черевної порожнини. При дослідженні крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз (8000-10 000 лейкоцитів в 1 мм3 крові) з невеликим зсувом вліво. Всі хворі гострим холециститом повинні бути госпіталізовані у хірургічне відділення, так як на підставі клінічної картини не можна точно судити про характер патологоанатомічних змін жовчного міхура. Тільки хірургом на підставі аналізу симптомів захворювання та їх зміни в процесі спостереження визначаються показання до консервативного або хірургічного лікування і ступінь терміновості операції.
Гострий холецистит може ускладнитися розлитим або обмеженим гнійним перитонітом (див.), перфорацією жовчного міхура з розвитком жовчного перитоніту, гострим панкреатитом (див.), механічною жовтяницею та гнійним холангітом (див.). Кожне з цих ускладнень може розвинутися як протягом першого, так і кожного наступного нападу; при кам'яному (калькульозному) холециститі - частіше, безкам'яному холециститі - рідше.
Гострий холецистит необхідно диференціювати з гострим апендицитом (див.), печінковою колькою (див. Жовчнокам'яна хвороба), проривної виразкою дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), інфаркт міокарда (див.), діафрагмальний плеврит (див.).
Хронічний холецистит може розвинутися після гострого, але частіше розвивається поступово. Хворі відчувають тупі ниючі болі в правому підребер'ї, під правою лопаткою і в правому плечі. Хронічний холецистит може протікати і без болю, проявляючись лише відчуттям важкості в животі, здуттям живота, нудотою через 1-3 години після їжі, особливо жирної, відчуттям гіркоти у роті. При обмацуванні визначається хворобливість в області правого підребер'я. М'язове напруга відсутня. Симптоми Ортнера і Мюссі-Георгієвського можуть бути негативними. Збільшення печінки спостерігається при ускладненні хронічного холециститу холангітом. В порціях і З дуоденального вмісту виявляються ознаки запалення (див. Дуоденальне зондування). При рентгенологічному дослідженні жовчного міхура (див. Холецистографія) можна виявити порушення його функціональної здатності, форми, а також наявність у ньому каменів. При неускладненому хронічному холециститі часто виявляють субфебрильну температуру, кілька прискорену ШОЕ. Періодично можуть наступати загострення, що нагадують клінічну картину гострого холециститу.
Хронічний холецистит слід диференціювати з дуоденальною виразкою, гастрит, коліт, сечокам'яною хворобою.
Прогноз при гострому холециститі залежить від своєчасної госпіталізації і раннього початку показаного лікування. Хронічний калькульозний холецистит вимагає хірургічного лікування, так як при тривалому консервативному лікуванні можливий розвиток ряду важких ускладнень (гострий холецистит і перитоніт, гострий і хронічний панкреатит, механічна жовтяниця і холангіт, рак жовчного міхура).
Холецистит (cholecystitis; від грец. chole - жовч і kystis - міхур) - запалення жовчного міхура. Відносно часте захворювання; жінки хворіють частіше за чоловіків.
Класифікація. У СРСР найбільш употребительна з деякими модифікаціями класифікація С. П. Федорова, розрізняє: 1) гострий первинний холецистит (катаральний, флегмонозний, гангренозний); 2) хронічний рецидивуючий; 3) хронічний ускладнений (гнійний, виразковий); 4) склероз жовчного міхура; 5) водянку жовчного міхура.
Етіологія та патогенез. В більшості випадків причиною холециститу є інфекція, частіше кишкова паличка, паракишечная паличка і кокова флора (стрепто - і стафілококи), рідше анаероби. В останні роки доведена можливість вірусної природи захворювання (вірус, що викликає епідемічний гепатит). В окремих випадках мають значення інтоксикація, подразнення слизової оболонки жовчного міхура забрасываемым в нього панкреатичним соком, а також інвазії гельмінтами (аскариди); етіологічна значимість лямблій спірна.
Етіологічну роль інфекції доводить виявлення в результаті бактеріологічного дослідження мікробної флори в міхурово жовчі, видобутої на операційному столі, а також у жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні хворих на хронічний холецистит (у нормі жовч стерильна).
Проникнення мікробної флори чи інших збудників (вірус, гельмінти, найпростіші) в жовчний міхур може статися трьома шляхами: гематогенним, ентерогенним і лімфогенним, з яких, мабуть, перші два є найбільш частими. На цій підставі холецистит може бути віднесений до групи аутоинфекций.
Неодмінною умовою розвитку холециститу є застій жовчі, без чого запалення не виникає, незважаючи на вже гніздиться в жовчному міхурі мікрофлору. Відома також роль жовчних каменів. При безкам'яному холециститі стазу жовчі сприяють дискінезії жовчних шляхів, тривалі перерви в прийомі їжі, малорухливий спосіб життя, а також численні і різноманітні интероцептивні впливу на жовчовидільну систему з патологічно змінених органів черевної порожнини. Відоме значення в окремих випадках має алергічний фактор.
Патологічна анатомія. Холецистит за характером запального процесу ділять на катаральні, гнійні, дифтеритические, гангренозные.
При гострому катаральному холециститі жовчний міхур дещо збільшений, слизова оболонка його гіперемована, набрякла, жовч в порожнині міхура водяниста, каламутна від домішки слизово-серозного або слизово-гнійного ексудату. Мікроскопічно стінка жовчного міхура повнокровна, набрякла, в слизової і підслизової оболонок інфільтрація лейкоцитами, лімфоїдними клітинами, макрофагами, відзначається десквамація клітин епітелію. Гострий холецистит може спостерігатися при гострих інфекціях (черевний тиф, паратиф), при жовчнокам'яній хворобі, часто є наслідком аутоинфекционного процесу (колі-інфекції).
Катаральний холецистит може приймати хронічний рецидивуючий перебіг. При цьому стінка жовчного міхура ущільнюється, склерозується, слизова оболонка атрофується, місцями утворюються полипозные розростання. Під епітелієм з'являється велика кількість макрофагів, що містять холестерин (ксантомних клітин),- холестероз жовчного міхура (цветн. табл., рис. 2 і 4). Мікроскопічно в склерозованих стінці жовчного міхура спостерігаються лімфоцитарні та плазмоцитарные інфільтрати; в період рецидиву на тлі хронічних змін розвиваються гіперемія, набряк, інфільтрація лейкоцитами.
Рис. 1. Гострий геморагічний холецистит. Рис. 2. Холестероз жовчного міхура. Рис. 3. Гнійно-геморагічний холецистит. Рис. 4. Хронічний холецистит. Рис. 5. Гнійний холангіт, виник як ускладнення холециститу.
Гнійний холецистит найчастіше розвивається при каменях у жовчному міхурі (калькульозний холецистит). Жовчний міхур при цьому збільшений, напружений; серозні покриви тьмяні, покриті фибринозными нашаруваннями (перихолецистит), стінка жовчного міхура різко потовщена (до 0,5-1 см). Слизова оболонка набрякла, повнокровна, з ерозіями, виразками. У просвіті жовчного міхура накопичується гнійний ексудат, забарвлений жовчю. Гнійний холецистит протікає найчастіше по типу флегмонозного, з рясною дифузною інфільтрацією стінки жовчного міхура сегментоядерних лейкоцитами (флегмонозний холецистит). Гострий холецистит може супроводжуватися масивними крововиливами в стінку і просвіт міхура, і тоді процес приймає характер гнійно-геморагічного запалення - гнійно-геморагічний холецистит (цветн. табл., рис. 1 і 3). Нерідко при гнійному холециститі виникають некрози слизової оболонки з утворенням більш або менш великих виразок (флегмонозно-виразковий холецистит), іноді некротизовані тканини слизової оболонки рясно просочують фібринозним ексудатом і набувають вигляду брудно-зелених плівок. Ці плівки відторгаються, і на їх місці утворюються глибокі виразки (дифтеритичний холецистит) або некротичний процес поширюється на всю товщу стінки жовчного міхура, яка при цьому стає чорно-бурого кольору, тьмяною, в'ялою (гангренозний холецистит). В патогенезі цієї форми холециститу мають значення гемодинамічні розлади, пов'язані з ураженням інтрамуральних судин, в яких при гострому гнійному холециститі, як правило, мають місце запальні зміни - гнійні васкуліти, тромбоваскулиты, а також фібриноїдний некроз судин.
Гангренозний процес у жовчному міхурі може з'явитися слідством також первинного ураження кровоносних судин при гіпертонічній хворобі (див.), вузликовому періартеріїті (див. Періартеріїт нодозный; Р. А. Хургіна, Р. А. Кирилов).
Хронічний гнійний холецистит морфологічно характеризується насамперед деформацією жовчного міхура. Він зменшений в розмірі і грубими спайками зрощені із сусідніми органами - поперечної ободової кишкою, сальником, шлунком. В місцях, вільних від спайок, зовнішня поверхня жовчного міхура «глазурного» вигляду. Стінка його значно потовщена, щільна за рахунок склерозу, іноді петрифікації. Внутрішня поверхня жовчного міхура - з фіброзними тяжами, які просвічують через атрофичную слизову оболонку. Зустрічаються виразки слизової оболонки різної глибини, виконані грануляційною тканиною. Мікроскопічно на тлі склерозу в стінці жовчного міхура виявляються інфільтрати з лімфоїдних і плазматичних клітин, невелику кількість макрофагів, эозинофильных лейкоцитів. Процеси репарації при хронічному холециститі виражені у формі гранулювання виразок з наступним рубцюванням та епіталізації їх, остання відбувається за рахунок збережених клітин ходів Лушки. Ходи Лушки розростаються, гілкуються, досягають субсерозного шару; місцями вони кістозно розширені і виконані муцином; серед грануляційної тканини можна бачити освіта аденоматозних структур.
Найбільш грізними ускладненнями гострого гнійного, флегмонозного з нагноєнням і гангренозного холециститу є перфорації (іноді мікроперфорації) стінки жовчного міхура з наступним розвитком жовчного або жовчно-розлитого гнійного перитоніту; рідше осумкований перихолецистит або поддіафрагмальний абсцес. Гнійне запалення може поширюватися на зачеревну клітковину. При затяжному перебігу іноді утворюються свищева ходи, що відкриваються в просвіт кишки, шлунка або через черевну стінку назовні.
При закритті гирла міхурової протоки каменем, таким, що згущується ексудатом або облітерації його при хронічному перебігу холециститу у жовчному міхурі накопичується велика кількість гною, що значно розтягуючого його порожнину,- так звана емпієма жовчного міхура. При затихании запального процесу лейкоцитарний ексудат змінюється серозною рідиною, розвивається водянка жовчного міхура.
Запальний процес, що виник первинно в жовчному міхурі, нерідко поширюється по протягу жовчовивідних шляхів. Тому в ряді випадків холецистит поєднується із запаленням внутрішньо - і позапечінкових жовчних проток - холангіти (цветн. табл., рис. 5), періхролангіти, які в свою чергу можуть ускладнюватися абсцесами печінки, при тривалому перебігу - біліарним цирозом. Крім того, запалення зі стінки жовчного міхура по контакту в області ложа його може переходити на тканину печінки, де розвивається вогнищевий фібринозний перигепатит, інтерстиціальний гепатит.
При холециститі іноді розвивається ураження підшлункової залози у формі гострого геморагічного її некрозу при попаданні інфікованої жовчі в панкреатична протока або у формі хронічного панкреатиту (див.) у разі інфікування залози лімфогенним шляхом. Зрідка зустрічається специфічне запалення в жовчному міхурі при туберкульозі, сифілісі; холецистит описаний при лямбліозі, аскаридозі, опісторхозу і ехінококкозі.
