Цироз печінки

Лікування. При добре компенсованому цирозі печінки досить врегулювання режиму харчування (повноцінне, багате білками - не менше 60-100 г на добу, вуглеводами і вітамінами), категорично забороняють алкогольні напої, обмежують робоче навантаження, рекомендують денний відпочинок у ліжку з метою поліпшення кровопостачання печінки. Неприпустимі охолодження, інсоляції, зловживання ліками, небайдужими для печінки, або хірургічні втручання, за винятком диктуються життєвими показаннями. Рекомендувати санаторно-курортне лікування не слід. У харчуванні раціональні молоко, кисле молоко, сир, роздрібненням м'ясо, варена риба, хліб, макарони, борошняні та овочеві супи, розварені у вигляді пюре овочі, солодкі фрукти і соки з них, киселі і т. д., кухонної солі - не більше 2-3 г на добу.
Медикаментозне лікування цирозу печінки складається з парэнтерального введення глюкози, призначення вітамінів, білкових препаратів, переливання плазми, цільної крові, препаратів амінокислот, вдаються також до екстрактів і гидролизатам печінки, глюкокортикоидным і анаболічних гормонів.
Глюкокортикоїди (преднізон, преднізолон по 0,025-0,03 г в день в 4 прийоми, дексаметазон по 0,003 г в 2-3 прийоми під час або після їжі) у поєднанні з вітамінами В12, В6 і аскорбіновою кислотою на тлі повноцінної дієти показані у випадках, що супроводжуються проявами гіперспленізму, а також при асцитических формах хвороби. При відсутності значних порушень водно-сольового обміну, синдрому гіперспленізму використання глюкокортикоїдів при активних цирозах печінки є методом вибору. У далеко які зайшли випадках цирозу печінки глюкокортикоїди чинять негативний вплив. Гормональне лікування в комплексі з іншими методами не змінює важкого прогнозу печінкової коми. Деякий ефект при цьому зазвичай виявляється тимчасовим.
При асциті лікування дієтою і спокоєм часто є недостатнім. Ртутні сечогінні засоби, використовувані з перемінним успіхом протягом десятиліть, можуть виявитися неефективними із-за розвитку алкалозу. Хлористий амоній протипоказаний через небезпеку гіперамоніємії і коми. Інгібітор карбоангідрази - діакарб (ацетазоламід, діамокс) по 0,25 г вранці 2-3 рази в тиждень обов'язково повинен призначатися з дотриманням перерв і контролю над електроліти сироватки крові) через ризик гіпокаліємії та гіперамоніємії з подальшим розвитком коматозного стану. Салуретические кошти з ряду тіазидів нерідко викликають втрату калію і тому повинні поєднуватися з додатковим введенням 30 мл 10% розчину хлориду калію всередину (близько 40 мекв калію). Введення бікарбонату або лактату калію протипоказано, так як вони можуть підсилити гипокалиемийный алкалоз.
При ацидозі, наприклад в ході диамоксового діурезу, вводяться лужні солі калію. При наполегливому асциті доцільно поєднувати гіпотіазид та хлорид калію з середніми дозами преднизона (30-40 мг на день).
Більш ефективне лікування асциту можливо введенням спиролактонов (наприклад, альдактона), особливо в поєднанні зі звичайними діуретиками і глюкокортикоїдними гормонами. Альдактон призначають по 0,3-1 г на добу протягом 1 - 3 тижнів. Дози підбирають індивідуально, починаючи з більшою - 0,8 г щодня. Із збільшенням діурезу дозу знижують, далі залишають в підтримувальних дозах - по 0,4 г в день 2 рази на тиждень. Особливо ефективно поєднання альдактона з гипотиазид, так як останній посилює дію альдактона. За останній час при наполегливому асциті застосовують лазикс у добовій дозі від 0,04 м до 0,24 г всередину (індивідуально).
При стравохідно-шлункових кровотечах тимчасовий ефект дає внутрішньовенне введення пітуїтрин або вазопресину, що звужують капіляри в черевних органах і печінкові артеріоли з подальшим зниженням тиску у ворітній вені (20 ОД пітуїтрин в 100 мл 5% розчину глюкози вводять 10 хвилин). Протягом дня можна повторити введення препарату, хоча ефект при цьому буває менш вираженим. При загрозі кровотечі бажано призначення препаратів, що знижують кислотність шлункового соку, а перед сном - речовин спазмолітичної дії (атропін, настоянка беладони та ін). Для зупинки кровотечі вдаються також до балонної тампонаді з допомогою спеціальних трубок за певною методикою. За даними Клеккнера (М. Kleckner), балонна тампонада знизила смертність від кровотеч до 80%.
Для попередження постгеморагічної коми рекомендується видалення крові з кишечника - промивання шлунка теплою сольовим розчином, рясна клізма або проносні засоби. Додатково вводять рідину в кількості 2 л, антибіотики широкого спектру дії. При масивних крововтратах боротьба з шоком вимагає введення слушною крові, плазми, а ще краще плазми, збагаченої желатиной і альбуміном. Кров треба переливати дрібно, по 100-200 мл, а в разі необхідності крапельно. Додатково призначають кисень, антибіотики, при вираженому руховому неспокої - седативні засоби. Рекомендуються клізми з хлоралгідрату, паральдегіду або промедолу, але не морфін та інші алкалоїди опію (провокують кому). Якщо зазначені заходи не призводять до зупинки кровотечі, показано хірургічне втручання - ушивання варикозних вузлів стравоходу, часткова эзофагогастрэктомия, перев'язка коронарної вени шлунка і селезінкової артерії, спленектомія і т. д. Ці операції дають лише короткочасний ефект, не усувають небезпеку повторення кровотеч, нерідко сприяють виникненню тромбозу селезінкової або ворітної вени.
Найбільш раціонально накладення портокавального анастомозу (див. Асцит, хірургічне лікування). Цей метод показаний при варикозних вузлів стравоходу, головним чином для попередження небезпечних кровотеч. Операції підлягають переважно хворі на цироз печінки з колатерального відтоком крові через систему vena azygos. Повинна бути впевненість, що накладення анастомозу не викличе різкого погіршення кровотоку в печінці, що загрожує важкими післяопераційними наслідками. Передопераційна підготовка включає також лікування активного процесу або декомпенсації печінки, якщо вони мають місце.


Лікування печінкової коми. Важливість своєчасної боротьби з печінковою комою вимагає ретельного, чи не щогодинного спостереження за хворими з тяжкою формою недостатності печінки, щоб не упустити найменших проявів наступаючої коми (психоневрологічних або появи печінкового запаху). Щодня необхідно реєструвати розміри печінки, добовий діурез, в клінічних умовах доцільно стежити за динамікою біострумів мозку методом ЕЕГ, що дозволяє досить рано діагностувати так звану печінкову енцефалопатію. З біохімічних показників на можливість настання коми у хворих на цироз печінки в першу чергу вказують підвищення перш різко зниженою полярографічною хвилі, прогресивне падіння активності холінестерази і вмісту калію в сироватці крові.
При появі ознак загрозливої коми з їжі повністю виключають білок. Харчування (1600 ккал у день) забезпечують введенням через шлунковий зонд або шляхом внутрішньовенного вливання 20-40% розчину глюкози. Щоб уникнути можливих флебітів дрібних вен глюкозу краще вводити через пластичну трубку в більш великі вени - безіменну або порожнисту. Можна використовувати менш подразнюючу левулезу у вигляді 10% розчину.
Додатково дають фруктові соки, призначають вітаміни - До, комплексу В, аскорбінову кислоту. У міру поліпшення стану хворих в раціон обережно додають білок - перші 2 дні по 20 г, в подальшому кількість білка поступово збільшують, не доводячи до кількостей, що провокують відновлення нервово-психічних феноменів. Вельми важлива дача через шлунковий зонд антибіотиків широкого спектра дії, що поліпшують толерантність білків шляхом придушення кишкової мікрофлори. Необхідно щоденне очищення кишечника клізмами або проносними засобами.
Для знешкодження вже всмокталася в кров аміаку показано введення рідини до 2 л. Застосовують глютамінову кислоту по 10-20 г на день з метою з'єднання зайвого аміаку і переведення його в нетоксический глютамін, а також аргінін, цитрулін, які сприяють переходу в печінці аміаку А сечовину. При наростаючій гіпотонії показано введення норадреналіну, мезатону, при гіпонатріємії - гіпертонічного сольового розчину, а при гіпокаліємії - 10% розчину хлориду калію по 40-60 мл всередину або у вигляді 10% розчину з 20 мл внутрішньовенно [Калькул (Н. Kalk)]. Вдаються також до глюкокортикоидным гормонів, хоча спостерігається іноді при цьому ефект є тимчасовим. Мало ефективним виявилося лікування печінкової коми киснем.
Профілактика цирозу зводиться до боротьби з алкоголізмом, епідемічний гепатит та іншими патогенними для печінки інтоксикаціями (включаючи промислові і сільськогосподарські), а також до раціонального харчування.