Краніотомія - операція, в результаті якої зменшується обсяг голівки плоду. Застосовують в основному для усунення просторового невідповідності між голівкою плоду і родовим каналом, яке буває при вузькому тазі (при зменшенні істинної кон'югати до 7,5 см і нижче розродження можливо лише при допомозі кесаревого розтину або шляхом зменшення розмірів голівки плода); неправильне передлежанні і вставленні голівки - задній вид лицьового передлежанні, лобне передлежання, заднетеменное вставляння; гідроцефалії; звуженні м'яких родових шляхів рубцями, пухлиною; внутрішньоутробної смерті плоду при важкому стані роділлі (токсикоз вагітності, декомпенсований порок серця).
Умови для проведення краніотомії - відсутність абсолютного звуження тазу (істинна кон'югата вище 6,5 см), відкриття маткового зіву до 2-3 поперечних пальців (при такому розкритті можливо лише зменшення розмірів голівки плоду, витяг перфорованої головки можливо тільки при досягненні повного розкриття маткового зіва); нерухоме стояння голівки, що досягається фіксацією її зовні через черевні стінки протягом всієї операції. Недотримання цієї умови може спричинити зсув інструментів з голівки і поранення м'яких тканин родових шляхів.
Краніотомія складається з трьох послідовних етапів (хірургічних прийомів): перфорацію (прорив черепа плода); эксцеребрации (спорожнення вмісту черепа); краниоклазии (витяг зменшеною в розмірах голівки краниокластом).
Перфорація голівки полягає в утворенні штучного отвору в черепі, через який видаляють мозок, внаслідок чого зменшується обсяг головки. Перфорація голівки виробляють спеціальними інструментами - перфораторами. Найбільш поширені трепановидный перфоратор Н. Н. Феноменова і ножницевидный перфоратор Бло (див. Акушерсько-гінекологічний інструментарій). Перфоратор Н. Н. Феноменова має дещо більші переваги, так як надягається на нього гільза захищає м'які тканини породіллі від можливих пошкоджень. При застосуванні перфоратора Бло можливість поранення м'яких тканин значно вище. Перфоратор Н. Н. Феноменова дає можливість виробляти перфорацію будь-якої частини черепа (шви, тім'ячка, безпосередньо кістки). Перфоратором Бло кістка перфорується з великим трудом, краї отвору в кістки стають нерівними, оскольчатыми, тому їм слід перфорувати тільки шви і джерельця.
Для перфорації передлежачої головки необхідні: широкі довгі піхвові дзеркала, перфоратор, краниокласт, довгі зігнуті ножиці, кісткові щипці, велика тупа ложка, катетер з подвійним струмом, гумова трубка, гуртка Есмарха. Операція проводиться на операційному столі або рахмановской ліжка.
Підготовка породіллі: дезінфікують зовнішні статеві органи і передню черевну стінку, спускають сечу. Під час операції помічник фіксує голівку зовні у вході в таз. Операцію проводять під інгаляційним наркозом. При перфорації треба бути впевненим в тому, що серцебиття плода відсутнє. Для уточнення умов провадження операції і вибору місця для прориву необхідно попереднє піхвове дослідження. При задньому виді потиличного передлежання найбільш сприятливими для перфорації є область малого тім'ячка і стреловидной шва, при розгинальних передлежання - область великого тім'ячка, при лобному - лобного шва, при особовому - область очниці. При різних відхиленнях від нормального биомеханизма пологів слід проводити перфорацію в будь-якій ділянці черепа, прилежащем до прочиненого вічка шийки матки. При перфорації подальшої головки операцію проводять через великий потиличний отвір (при передньому виді) або під'язикову область (при задньому).
Техніка перфорації визначається вибором перфоратора. Перфоратором Н. Н. Феноменова (рис. 1) перфорацію проводять під контролем зору. Піхвовими дзеркалами оголюють піхву, що гарантує безпеку операції і створює можливість чіткості в діяльності акушера. Шкіру голівки плода захоплюють щипцями-двузубцами, розсікають скальпелем протягом 2-3 см. До оголеної кістки черепа вістрі перфоратора прикладають впритул так, щоб вісь була перпендикулярна поверхні черепа, просвердлюють отвір у черепі, яке збільшують гвинтоподібними рухами за годинниковою стрілкою.
Перфорація колючою провідником (перфоратором Бло) проводиться під контролем руки, яку розташовують спереду, тильною поверхнею у напрямку до лона (рис. 2). Перфоратор вколюють в головку (краще в області швів або тім'ячка) або при особовому передлежанні в область очниці. В момент введення перфоратора рукоятку останнього опускають заду. Отвір у черепі плоду роблять хрестоподібно, для чого після розведення бранш в одному напрямку повертають рукоятку перфоратора (не виймаючи його з порожнини черепа) на 90° і роблять другий розріз перпендикулярно до першого.
Эксцеребрация - руйнування і видалення мозку плода через перфораційний отвір. Мозок руйнують тупий ложкою; залишки його вимивають стерильним фізіологічним розчином з кухля Есмарха, вміщеній на висоті близько 1,5 м, через гумовий шланг, до якого прикріплений наконечник. Для эксцеребрации застосовують також ложку-катетер, сконструйовану Б. Н. Агафоновим (эксцеребратор). Для повного спорожнення черепної коробки від речовини мозку через порожнину черепа пропускають близько 2 л розчину.
Краниоклазия - витяг плода спеціальним інструментом (краниокластом) - заключний етап краніотомії. Її проводять лише при повному розкритті шийки матки. Після перфорації, проведеної при неповному розкритті маткового зіву, вдаються до накладення шкірно-головних щипців з підвішуванням вантажу до рукоятки щипців (200-300 г) і стимуляції пологової діяльності окситоцином. Самостійне народження плоду при зменшеною в розмірах голівки можливе тільки при добрій пологовій діяльності і задовільному стані породіллі.
Краниокласт накладають у всіх відділах і розмірах малого тазу. Вигин ложок краниокласта повинен співпасти з лінією головного (лицьового) кривизни. Першою вводять через перфораційний отвір масивну ложку (рис. 3), потім ззовні на личко накладають окончатую ложку (рис. 4). Кінці ложок максимально зближують і фіксують гайкою (рис. 5). Після накладення краниокласта слід переконатися в тому, що не захоплені м'які тканини родових шляхів. Після пробної тракції вдаються до витягання голівки (рис. 6). Витяг перфорованої голівки виконують за правилами, чинними для витяг її щипцями. При цьому відтворюють окремі моменти биомеханизма пологів. При голівці, що стоїть у вході в малий таз, тракції роблять на шкарпетки, при знаходженні головки в порожнині малого тазу - на коліна, при голівці, опустилася на тазове дно,- на обличчя сидячого акушера.
Перфорацію наступної голівки проводять через великий потиличний отвір (рис. 7). Рекомендують перед цим розсікти шкіру шиї скальпелем. Перфоровану головку витягують ручними прийомами при одночасному натисканні на неї зверху або краниокластом.
Техніка операції може значно ускладнитися, якщо після народження тулуба головка знаходиться високо над входом в малий таз або притиснута до нього. Проникнути у великий потиличний отвір можна лише при розчленуванні атланта з потиличною кісткою. Р. М. Романовський рекомендує підвести вістрі перфоратора до подзатилочной ямки, яку необхідно попередньо намацати пальцями лівої (допоміжної) руки. Більш безпечно зробити це під контролем зору, ввівши підйомник для захисту м'яких тканин матері від пошкоджень при можливому зісковзування перфоратора.
Рис. 1. Перфорація голівки перфоратором Феноменова. Рис. 2. Прорив головки перфоратором Бло. Рис. 3. Введення масивної ложки краниокласта в порожнину черепа після перфорації. Рис. 4. Накладення другий ложки краниокласта. Рис. 5. Фіксація головки шляхом загвинчування гайки краниокласта. Рис. 6. Витяг голівки плода за допомогою краниокласта.
