Цистометрія

Цистометрія дає можливість отримати інформацію про взаємозв'язок внутрішньоміхурового тиску і місткості сечового міхура в періоді його наповнення, чутливості його стінок, функціональний стан детрузора. Цистометрія використовується в клінічній практиці протягом останніх 50 років, але отримала широке застосування лише в останні роки у зв'язку з удосконаленням техніки і методики дослідження, новими даними про морфології і функції детрузора.

Методика дослідження. Перед початком дослідження хворому пропонують помочитися, і в цей час можна виконати урофлоуметрію. Потім катетерізіруют сечовий міхур; зовнішню частину катетера приєднують до цистометру і в міхур вводять ізотонічний розчин натрію хлориду або діоксид вуглецю. На цистограмме відзначають появу першого позиву на сечовипускання. Природний потяг виникає при введенні 150 - 250 мл рідини. В подальшому на цістометріческой кривий відзначається максимальний цистометрический об'єм сечового міхура, що співпадає з максимальним за своєю інтенсивності позивом на сечовипускання. При цистометрія швидкого наповнення (більше 100 мл/хв) максимальний цистометрический об'єм сечового міхура дорівнює 2/3 об'єму міхура, що реєструється при водній цистометрія. Після досягнення максимального цистометрического обсягу введення рідини або газу в міхур припиняють. Скорочення детрузора при його нормальній функції може бути загальмовано вольовим напругою протягом 50 с. В цьому періоді нерідко доводиться використовувати провокаційні тести для активації функції детрузора. Це пов'язано з тим, що у багатьох хворих детрузорный рефлекс проявляється лише при вертикальному положенні, при ходьбі на місці або подпрыгивании. Активація детрузорного рефлексу при зміні положення тулуба пояснюється вторинним порушенням пулу рухових нейронів детрузора в бічних рогах сірої речовини крижового відділу спинного мозку на тлі стимуляції постуральних рефлексів. Після проведення провокаційних тестів хворому дозволяється помочитися. У цьому періоді сечовипускання на цистограмме відзначається поступовий підйом кривої тиску, відповідний скорочення детрузора. По досягненні максимальної амплітуди кривої скорочення детрузора знову пригнічуються вольовим зусиллям. Після цього спорожняти сечовий міхур.

Цистометрія дає можливість отримати характеристику функціонального стану детрузора, визначити обсяг залишкової сечі, внутрипузырное тиск, максимальний цистометрический об'єм сечового міхура і встановити взаємозв'язок між обсягом міхура і тиском в ньому. При фізіологічних умовах сечовий міхур адаптується до збільшення обсягу підвищенням внутрішньоміхурового тиску. При цистометрія функція детрузора під час сечовипускання виражається в показниках внутрішньоміхурового тиску. Нормотоническое стан детрузора відповідає 6,7 - 9,3 кПа (50 - 70 мм рт. ст.), гипертоническое - 10,7-14,6 кПа (80-110 мм рт. ст.), а гіпотонічній - 1,3 -5,3 кПа (10 - 40 мм рт. ст.). Проприорецептори детрузора і экстерорецепторы слизової оболонки сечового міхура забезпечують виникнення першого позиву на сечовипускання при обсязі наповнення міхура 150 - 250 мл, а при подальшому введенні рідини з'являються наказові позиви. У фізіологічних умовах у більшості здорових чоловіків зберігається здатність гальмування скорочень детрузора на рівні максимального цистометрического об'єму сечового міхура. Цистометрией виявляються патологічні зміни нейромышечного механізму детрузора - детрузорная гіперрефлексія та детрузорная арефлексія. Виникнення детрузорного рефлексу при невеликому обсязі наповнення сечового міхура (50-200 мл), який не вольовим зусиллям гальмується, називається детрузорной гіперрефлексією. При цьому відчуття першого позиву на сечовипускання виникає вже при мінімальному обсязі введеної рідини у бульбашку, і слідом за цим швидко з'являються наказові позиви у зв'язку з послідовними скороченнями детрузора.
На цистограмме детрузорная гіперрефлексія характеризується групою регулярних хвиль високої амплітуди з поступовим їх загасанням у зв'язку з виснаженням детрузорного рефлексу. Детрузорная гіперрефлексія виникає при ряді неврологічних захворювань у зв'язку з порушенням іннервації детрузора на супраспинадьном рівні (розсіяний склероз, паркінсонізм, гостре порушення мозкового кровообігу). В основі патофизиологического механізму детрузорной гіперрефлексії при органічних захворюваннях ЦНС лежить зниження кортикального і гіпоталамічного гальмуючого впливу на спінальні центри, що регулюють сечовипускання. При цьому порушується баланс між потоком аферентних імпульсів із сечового міхура в спинний мозок і їх гальмуванням центральними регуляторними ланками нервової системи. Що стосується механізму детрузорной гіперрефлексії у хворих аденомою передміхурової залози, то цей процес, очевидно, обумовлений зміною активності детрузора по відношенню до адренергічних впливів, а також визначається попереднім функціональним станом м'язи (нейрогенні порушення детрузорно-сфінктерного апарату, травми, патологічні процеси в області міхурово-уретрального сегмента, дистонія шийки сечового міхура). Патогенез детрузорной гіперрефлексії при розвитку інфравезікальной обструкції у хворих аденомою передміхурової залози пов'язаний зі зниженням порогу рефлексу розтягування стінки сечового міхура при ослабленні скорочувальних властивостей гіпертрофованого детрузора. У цьому процесі відіграють також роль зміни в ЦНС у чоловіків похилого та старечого віку, що становлять основний контингент хворих аденомою передміхурової залози. У зв'язку з гемодинамічними порушеннями в корі головного мозку і підкіркових структурах відбувається ослаблення процесу гальмування спінальних центрів сечовипускання, що при підвищеній чутливості детрузора до мінливих умов уродинаміки створює умови для детрузорной гіперрефлексії. Практично важливо своєчасне розпізнавання детрузорной гіперрефлексії для вибору правильної лікувальної тактики, оскільки нестабільність детрузора значно погіршує функціональні результати аденомектомії. Після аденомектомії нестабільність детрузора клінічно проявляється наказовими позивами, імперативним нетриманням сечі. Детрузорная арефлексія характеризується відсутністю ознак скорочень детрузора при цистометрическом дослідженні з використанням провокаційних тестів і виникає при порушенні сегментарної іннервації детрузора (травма спинного мозку, пухлини конуса спинного мозку, діабетична мієлопатія). Детрузорную арефлексию слід відрізняти від психогенного придушення активності детрузорного рефлексу у зв'язку з дискомфортом у періоді проведення цистометрія. У таких випадках одночасний запис біоелектричної активності поперечнополосатой мускулатури зовнішнього сфінктера сечового міхура дозволить уточнити діагноз. При психогенному гальмування рефлексу детрузора зберігається нормальна чутливість сечового міхура у фазі наповнення. При цьому на ЕМ Р-кривий відзначається посилення біоелектричної активності зовнішнього сфінктера і м'язів дна таза, гальмує позив на сечовипускання. При вираженому ступені інфравезікальной обструкції у хворих аденомою передміхурової залози в зв'язку з декомпенсацією детрузора, зниженням чутливості стінки сечового міхура і порушенням передачі нейром'язових імпульсів до детрузору може виникнути його арефлексія. Одним з важливих цистометрических показників при розвитку інфравезікальной обструкції у зв'язку з аденомою передміхурової залози є стан тонусу сечового міхура або податливість його стінок до розтягування у фазі наповнення. Піддатливість стінки сечового міхура до розтягування визначається співвідношенням його обсягу в періоді наповнення та внутрішньоміхурового тиску, а також залежить від еластичних властивостей детрузора. Ступінь піддатливості стінок сечового міхура до розтягування знижується при тривалому його дренуванні катетером, фіброзі детрузора, при хронічному циститі. У хворих аденомою передміхурової залози при розвитку інфравезікальной обструкції з допомогою цистометрія можуть бути виявлені зміни до ступеня податливості сечового міхура до розтягування. При високого ступеня податливості (гипертоничный сечовий міхур) перший позив на сечовипускання виникає пізніше, ніж в нормі, внутрипузырное тиск низький, а максимальний цистометрический об'єм значно збільшується (до 800 мл), тобто наказові позиви виникають при підвищеному обсязі сечі в міхурі. При низького ступеня податливості (гипотоничный сечовий міхур) перший позив на сечовипускання виникає раніше, ніж в нормі, з подальшим поступовим підвищенням внутрішньоміхурового тиску при зниженому максимальному цистометрическом обсязі. Таким чином, розвиток інфравезікальной обструкції у хворих аденомою передміхурової залози відображається характерними змінами на цистограммах, що дозволяють виявити певні типи дисфункції сечового міхура. Важливе практичне значення має своєчасне виявлення детрузорной гіперрефлексії (нестабільність детрузора), яка спостерігається у 50% хворих з інфравезікальной обструкцією, пов'язаної з розвитком аденоми передміхурової залози.