Цистоскопія

Цистоскопія - це метод ендоскопічного дослідження сечового міхура за допомогою спеціального приладу - цистоскопа. Існують цістоскопи: оглядові - для огляду сечового міхура (рис. 1); катетеризационные - для проведення сечовідного катетера в ниркову балію з метою отримання і дослідження сечі з кожної нирки окремо (рис. 2); операційні - для вилучення чужорідних тіл, електрокоагуляції папілом, біопсії (рис. 3); фотоцистоскопы. Цистоскоп має форму металевого катетера з коротким дзьобом на міхурово кінці, в який вмонтована електрична лампочка.
оглядового цистоскоп


Рис. 1. Оглядового цистоскоп: 1 - ендоскопічна лампочка; 2 - тубус; 3 - павільйон оптичної трубки.
катетеризационный цистоскоп
Рис. 2. Катетеризационный цистоскоп: 1 - ендоскопічна лампочка; 2 - підйомник Альбаррана для направлення сечовідного катетера; 3 - тубус; 4 - кран для подачі промивної рідини; 5 - патрубок з краном для введення сечовідного катетера; 6 - механізм управління підйомником Альбаррана; 7 - контактні кільця; 8 - клапан; 9 - павільйон оптичної трубки; 10 - павільйон цистоскопа.
операційний цистоскоп
Рис. 3. Операційний цистоскоп з введеними в нього щипці для біопсії: 1 - щипці, 2 - тубус; 3 - павільйон оптичної трубка.


В каналі інструмента перебуває складна оптична система, з допомогою якої зображення стінки сечового міхура передається віч дослідника через окуляр. Існують цістоскопи більшого калібру для дорослих і невеликого - для дітей.
Цистоскопія проводиться при гематурії з метою виявлення джерела кровотечі, при розладах акту сечовипускання, при хронічних запальних захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів, при підозрі на пухлини сечового міхура.
Цистоскопія протипоказана при гострих запальних захворюваннях сечових шляхів і статевих органів.
Напередодні дослідження цистоскоп стерилізують: оптична система витягується, металеві частини розбираються і ретельно промиваються поточної струменем теплої мильної води. Всі частини протираються насухо, канали інструменту продуваються повітрям за допомогою гумового балона. Інструмент без оптичної системи поміщається в пари формаліну на добу.
Безпосередньо перед застосуванням цистоскоп протирають винним спиртом (щоб уникнути подразнення слизової уретри і сечового міхура від формаліну) і рясно змащують гліцерином. При необхідності провести цистоскопію в цей же день іншому хворому цистоскоп після ретельного промивання поміщають на 15-20 хв. у розчин оксицианида ртуті 1:1000 або винний спирт. Оптичну систему протирають марлею, змоченою винним спиртом. Ефір, бензин, фенол для очищення цистоскопа і його оптичної системи застосовувати не можна. Перед дослідженням необхідно переконатися, що лампочка світить і оптика прозора.
Зазвичай проводять цистоскопію без анестезії. Хворому з підвищеною больовою чутливістю перед дослідженням в просвіт уретри шприцом без тиску вводять 15-20 мл 1-2% розчину новокаїну або 15 мл дикаїну в розчині 3 : 1000.
Хворого укладають у спеціальне крісло з ногодержателями. Цистоскоп проводять в сечовий міхур, оптичну систему витягують і проводять промивання порожнини сечового міхура слабким антисептичним розчином оксицианида ртуті 1 : 5000 або розчином етакрідіна (риванол) 1 : 3000 до тих нір, поки рідина, що витікає із міхура, не стане прозорою. У загальній складності в сечовий міхур слід ввести 200-250 мл рідини. За наповненні міхура одним із зазначених вище розчинів тубус цистоскопа вводять оптичну систему і, повертаючи цистоскоп по осі, оглядають стінки сечового міхура. Нормальна слизова оболонка має рожево-жовте забарвлення, блискуча, гладка з ніжними древовидноразветвляющимися судинами - артеріями і венами. Слизова оболонка в області протоки трикутника більш красна, судини більше і більше. Устя сечоводів можуть мати різну форму: щілиноподібну, овальну, округлу і розташовуються симетрично на невеликих валиках.
Хромоцистоскопія - функціональна проба з индигокармином для визначення функції правої і лівої нирок. Після введення цистоскопа в сечовий міхур і його огляду хворому внутрішньовенно вводять 5 мл 0,4% розчину індигокарміну і спостерігають за пузырными отворами сечоводів. Спостереження слід починати з передбачуваної здорової сторони. При нормальній функції нирки через 3-5 хв. після введення індигокарміну одночасно з обох сечоводів починає виділятися пофарбована в синій колір сеча. Запізнювання виділення забарвленої сечі і ослаблення її забарвлення вказує на пригнічення ниркової функції або наявність перешкоди до виділення сечі з верхніх сечових шляхів.

Цистоскопія (від грец. kystis - сечовий міхур і skopeo - розглядаю, досліджую) - метод дослідження сечового міхура шляхом безпосереднього огляду його порожнини за допомогою спеціального приладу - цистоскопа. Принцип конструкції цистоскопа полягає в тому, що джерело світла вводять в розтягнуту рідиною порожнину сечового міхура, що дозволяє розглядати його стінки через спеціальну оптичну систему. Непромывная модель оглядового цистоскопа являє собою металевий катетер з кривизною Мерсьє, в дзьобі якого поміщена електрична лампочка, а в порожнині катетера - оптична система, що складається з лінз і призм (рис. 1). У більшості сучасних цистоскопов оптична частина монтується окремо від корпусу цистоскопа, що дозволяє витягувати її під час дослідження для зміни промивної рідини, не видаляючи корпус цистоскопа. Оптична система цистоскопа складається з об'єктива, поміщеного на міхурово кінці цистоскопа, прямокутної призми з відбивною гипотенузной гранню і набору лінз, що забезпечують передачу зображення і окуляра, через який, як в лупу, лікар розглядає саме зображення.
В сучасних цистоскопах застосовують призми, побудовані за законом повного внутрішнього відбиття. Розробляються також системи цистоскопов з внеполостным джерелом світла, в якості якого використовують спеціальні светопроводники. Використання світловодів та потужних джерел світла дозволяє досягти гарної освітленості, достатньої для фотоцистоскопии і навіть кинематоцистоскопии.
Цістоскопи з извлекающейся оптикою (промивні або іригаційні) забезпечені краном промивної системи і автоматичним клапаном, що відкривається при введенні оптичної системи і закривається відразу після видалення її, запобігаючи зворотне витікання рідини з сечового міхура (рис. 2). Кпереди від клапана на корпусі цистоскопа розташовується гніздо для включення електричного струму, що складається з двох втулок, розділених ізолюючої пластинкою, на які надівається контактна вилка, з'єднується шнуром з джерелом електричного струму. Джерелом струму може бути міська електрична мережа з підключенням спеціального знижувального трансформатора, а також акумулятори або сухі батареї. Від однієї втулки всередині гільзи цистоскопа йде ізольований провідник до серцевини патрона електричної лампочки, другим провідником служить корпус цистоскопа.
Промивні цістоскопи дозволяють проводити дослідження шляхом введення в сечовий міхур хворого одного інструменту і забезпечують можливість повторно під час цистоскопії промивати міхур, не вводячи нових інструментів. Для промивання та наповнення сечового міхура витягують оптику цистоскопа, в гільзу його через клапан вводять наконечник або спеціальний двоходовий кран, через який наповнюють або спорожняти сечовий міхур. Отримавши в порожнині сечового міхура прозору середу, кран з цистоскопа видаляють і вводять оптичну систему. Існують цістоскопи, що дозволяють фотографувати зображення, видиме в сечовому міхурі. У розробленому ВНИИМПОМ фотоцистоскопе (рис. 3) в момент фотозйомки створюється підвищена освітленість за рахунок подачі в прилад додаткової напруги електричного струму. Це дозволяє фотографувати при коротких експозиціях і користуватися плівкою середньої чутливості. Катетеризационные цістоскопи (рис. 4) мають канал, призначений для проведення катетерів. В отворі, що знаходиться поблизу об'єктива, лежить спеціальна металева пластинка (важіль Альбаррана), поєднана сталевий тягою з кремальерой. При обертанні останньої трос підтягується і опускається, завдяки чому під мінливим за бажанням досліджує кутом відносно поздовжньої осі цистоскопа піднімається важіль, за допомогою якого в сечовому міхурі надається потрібний напрямок мочеточниковому катетеру.
Існують цістоскопи з двома ходами для одночасної катетеризації обох сечоводів відразу і односторонні катетеризационные цістоскопи, що дозволяють користуватися катетерами великого діаметру, що необхідно в ряді випадків для лікувальних і діагностичних заходів.
Операційні цістоскопи для внутрішньоміхуровому операцій (рис. 5), конструктивно не відрізняючись від катетеризационных, мають більший діаметр каналу для проведення эндовезикальных інструментів (щипців для біопсії і вилучення чужорідних тіл, ножиць, електродів для електрокоагуляції).


Підготовка інструменту. Всі частини інструменту протирають марлею, змоченою розчином зеленого мила, і промивають під краном. Після цього інструмент повинен бути насухо витерто, всі його канали продуті повітрям за допомогою гумового балона. Очищений таким чином інструмент (без оптичної системи) зберігають в парах формаліну. Перед введенням в сечовий міхур цистоскоп повинен бути сполоснут стерильною водою (щоб уникнути подразнення від формаліну), протертий змоченою у винному спирті марлею і змазаний гліцерином. При необхідності ввести цистоскоп в цей же день іншому хворому слід занурити інструмент на 15-20 хв. у розчин оксицианистой ртуті 1 : 1000 або в етиловий спирт.
Техніка цистоскопії. Цистоскоп при застосуванні його жінкам не заподіює різких больових відчуттів, і анестезії при цистоскопії не потрібно. У чоловіків проведення оглядового цистоскопа також не вимагає анестезії. Проведення катетеризационного цистоскопа і тривалі маніпуляції з ним слід, як правило, виробляти під анестезією. Для цього перед цистоскопией в просвіт сечовипускального каналу інсталюють без тиску на 5-10 хв. 15-20 мл 2-3% розчину новокаїну або 15 мл дикаїну в розчині 3 : 1000. У дуже чутливих хворих або при хворобливих процесах у сечовому міхурі слід додатково інсталювати в порожнину сечового міхура через тонкий катетер ще 20-30 мл анестезуючого розчину.
Дослідження проводять на спеціальному рентгеноурологическом столі (рис. 6) після наповнення сечового міхура прозорою рідиною. При виробництві цистоскопії для катетеризації сечоводів і подальшої ретроградної пієлографії цистоскоп вводять у сечовий міхур (рис. 7) за звичайними правилами (див. Катетеризація), чоловікам обов'язково з оптичною системою або обтуратором. Потім проводять промивання сечового міхура слабким антисептичним розчином (оксицианистой ртуті 1 : 5000, борної кислоти 2%, етакрідіна 1 : 3000 тощо) до тих пір, поки рідина, що витікає із міхура, не стане абсолютно прозорою. Після цього наповнюють сечовий міхур 200 мл одного із зазначених розчинів, вводять оптичну систему цистоскопа, включають електричний струм і приступають до безпосереднього огляду порожнини міхура. Більше вказаної кількості рідини вводити в сечовий міхур не слід, так як в більшій порожнини освітлення, створюване цистоскопом, буде недостатнім для хорошої орієнтування. Цистоскопію рекомендується робити завжди при однаковому наповненні міхура, так як в залежності від ступеня розтягування стінок цистоскопическая картина може бути змінена (різниця забарвлення, поява і зникнення складок на стінках міхура тощо). Необхідною умовою цистоскопії є повна прозорість середовища і спокійна поведінка хворого. Тому при наявності гострих явищ з боку сечового міхура у вигляді прискорених хворобливих позивів на сечовипускання цистоскопію можна проводити тільки за стихання болів.

Рис. 2. Іригаційний цистоскоп: 1 - автоматичний клапан; 2 - кран промивної системи з подвійним струмом.
Рис. 3. Фотоцистоскоп з фотокамерою «Нарцис» конструкції ВНИИМПОМ.
Рис. 5. Операційний цистоскоп конструкції ВНИИМПОМ.
Рис. 6. Рентгеноурологический стіл. Положення хворого для цистоскопії.

Сучасний цистоскоп складається з двох частин: зовнішньої і внутрішньої.
Зовнішня частина, звана корпусом цистоскопа, являє собою металевий катетер, в дзьоб якого угвинчується електрична лампочка в металевій оправі (рис. 21), а у зовнішній кінець вставляється автоматичний пружинний клапан, що перешкоджає витіканню рідини з нього (рис. 22).
У корпусі цистоскопа уздовж його стінки проходить ізольований тонкий провід, що з'єднує лампочку з контактом поблизу протилежного кінця (павільйону) катетера. На цей контакт надівається вилка, з'єднана з джерелом світла. Джерелом світла може служити звичайний електричний струм освітлювальної мережі, напруга якого через понижуючий трансформатор доводиться до 4-5 вольт, або суха батарея кишенькового ліхтаря.
Внутрішня частина - оптична трубка - являє собою тонкий металевий порожнистий циліндр, який вільно вставляється в корпус цистоскопа. У просвіті оптичної трубки змонтована оптична система: відступивши на 1 см від протоки кінця її, вставлена призматична лінза, а центральніше її - об'єктив. Над призмою в стінці трубки зроблено отвір, покрите тонким склом. Коли оптична система вставляється в просвіт катетера, це отвір виявляється на рівні віконця катетера (рис. 23).
Промені світла, що падають на слизову оболонку сечового міхура, відображаються нею і потрапляють в призму оптичної трубки, де переломлюються і направляються по довгій осі оптики. Зображення ділянки слизової оболонки, каменю, пухлини і т. д., на який звернена в дану хвилину призма, виходить в об'єктиві зменшеним, дзеркальним і зворотним. На різній відстані один від одного в просвіті трубки вміщено декілька лінз, остання з яких являє собою лупу - окуляр. Система лінз перетворює зображення, що виходить від об'єктива, дійсне, пряме і збільшену до 2-5 разів, в залежності від ступеня наближення призми до розглянутого ділянки. Чим більше відстань між ними, тим менше розміри зображення.
На обідку окуляра є пуговка, що вказує, куди в даний момент звернена призма.
Така в основному пристрій найменш складного, так званого оглядового, цистоскопа, що дозволяє оглянути порожнину сечового міхура.
З допомогою катетеризационного цистоскопа можна не тільки оглянути сечовий міхур, але і провести катетеризацію сечоводів. Уздовж тильної поверхні цистоскопа прокладені один або два тонких каналу для проведення сечовідних катетерів (односторонній і двосторонній катетеризационные цістоскопи). У віконце біля дзьоба цистоскопа вмонтована металева пластинка - язичок Альбаррана. Ця платівка з'єднана з тросом, що проходить у корпусі цистоскопа. Трос приводиться в рух гвинтом кремальеры, розташованим на павільйоні цистоскопа. Рухом кремальеры язичок Альбаррана може бути відхилений від довгої осі цистоскопа під різними кутами аж до прямого (рис. 24). Тим самим кінчика сечовідного катетера надається відповідний напрям, що дозволяє ввести його в устя сечоводу (див. рис. 36).

Рис. 21. Корпус оглядового іригаційного цистоскопа.
Рис. 22. Автоматичний клапан цистоскопа.
Рис. 23. Оптична трубка цистоскопа.
I, a - призма; б - окуляр; в - пуговка, що вказує напрямок призми. II - оптична трубка, введена в корпус цистоскопа. Призма оптичної трубки звернена до віконця корпусу.
Рис. 24. Катетеризационный цистоскоп.
А - односторонній; Б - двосторонній; а - кремальера цистоскопа; б - язичок Альбаррана опущений; в - язичок Альбаррана піднято, надаючи потрібний напрямок мочеточниковому катетеру.

Операційний цистоскоп являє собою односторонній катетеризационный цистоскоп, оптична трубка якого тонше звичайної, а катетеризационный канал ширше. Через нього можна ввести в сечовий міхур різні інструменти на довгому гнучкому металевому рукаві, наприклад щипці для вилучення чужорідних тіл, подвійну гостру ложку для біопсії, ножиці. Такого роду эндовезикальные інструменти зображені на рис. 25.
Цистоскоп-літотриптор призначений для камнедробления під контролем ока. По своїй конструкції він відрізняється від звичайних цистоскопов тим, що оптична система змонтована разом з освітлювальною системою в одному тубусі. Замість електричної лампочки на кінці катетера розташовуються дві бранші з зубцями. Поворотами кремальеры розсовують бранші, захоплюють і дроблять камені (рис. 26).
Стерилізація цистоскопов кип'ятінням неприпустима, оскільки вона порушує ізоляцію проводів і розчиняє клей, яким фіксуються лінзи. Кип'ятіння підлягають лише гуртка, в яку наливається промивна рідина, гумова трубка, що з'єднує її з краном, і самий кран. Цистоскоп стерилізують зануренням окремих його частин - металевого корпусу, оптики, клапана - у розчин оксицианистой ртуті 1 : 1000 на 15-20 хвилин. Після вживання цистоскоп промивають проточною водою, потім кожну деталь протирають ватною кулькою, змоченим спиртом, знову занурюють у розчин оксицианистой ртуті на 15 хвилин і осушують ефіром. У розібраному вигляді цистоскоп найкраще зберігати в шафі між двома сухими рушниками.
Цистоскопія здійснюється в урологічному або гінекологічному кріслі. Перед цистоскопией хворий випускає сечу. Після обробки зовнішнього отвору сечівника в уретру чоловіки за допомогою шприца з конусоподібним гумовим наконечником вводять 10-20 мл 1-3% розчину новокаїну, який затримують протягом 5-10 хвилин в уретрі за допомогою спеціального затиску, накладывающегося на статевий член позаду головки в поперечному напрямку. У жінок цистоскопія проводиться без анестезії уретри. Техніка введення цистоскопа та ж, що і металевого катетера. Після введення цистоскопа в сечовий міхур оптичну систему видаляють і замість неї вводять двоходовий кран, що дозволяє швидко і легко наповнювати й спорожняти сечовий міхур (рис. 27). В сечовий міхур вводиться тепла промивна рідина до появи позиву до сечовипускання і виводиться назад в підставлений градуйований стаканчик. Таким чином визначається ємність сечового міхура. Сечовий міхур відмивається і наповнюється розчином риванолу (1 : 10000) або оксицианистой ртуті (1:10000), після чого промивної кран видаляють.
Для проведення цистоскопії необхідно, щоб наповнює міхур промивна рідина була прозора. Іноді при значній домішки в сечі крові або гною потрібно багаторазове відмивання міхура для отримання хоча б на 1-2 хвилини щодо прозорого середовища. При гематурії, обумовленої кровоточить пухлиною або виразкою сечового міхура, слід проводити відмивання гарячої (42°) рідиною невеликими порціями, не випускаючи всій промивної рідини з міхура. Гарячий розчин сприяє зупинці кровотечі, неповне видалення рідини з міхура при промиванні запобігає значне скорочення детрузора і створює сприятливі умови для зупинки кровотечі. При скупченні в міхурі великої кількості кров'яних згустків потрібно видалити їх за допомогою спеціального евакуаційного катетера великого калібру (мал. 28).
Після відмивання міхура вводять промивну рідину до фізіологічної ємкості його, тобто 200-250 мл. При зниженій місткості міхура рідину вводять до появи позиву до сечовипускання. При ємності нижче 30-40 мл цистоскопія часто неможлива.

Рис. 25. Інструменти для эндовезикальных операцій.
а - подвійна гостра ложечка для біопсії; б - ножиці; - щипці; р - електрод.
Рис. 26. Цистоскоп-літотриптор (А), бранші (Б), оптична і освітлювальна система (В), мандрен (Р).
Рис. 27. Двоходовий кран для цистоскопа.
Рис. 28. Евакуаційний катетер.
а - катетер; б - мандрен до катетера.

Видаливши кран, цистоскоп вводять оптичну трубку, підключають контакт і приступають до огляду слизової оболонки міхура.
Спочатку оглядають передню стінку, потім, повільно повертаючи цистоскоп навколо його осі за годинниковою стрілкою і пересуваючи його від шийки до верхівки міхура і назад, оглядають бічні стінки, дно міхура, устя сечоводів і перехідну складку.
Нормальна слизова оболонка сечового міхура має світло-рожевий колір, вона гладка і злегка блищить. На тлі її видно мережу дрібних судин (рис. 29).
При огляді передньої стінки видно пухирець або група бульбашок повітря (рис. 30), проникаючих з просвіту цистоскопа при промиванні міхура. При положенні гудзички на 5 годинах умовного циферблату можна побачити устя лівого сечоводу, а на 7 годин - правого. Устя сечоводів розташовані в кутах підстави протоки трикутника на кінцях м'язових валиків, косо конвергирующих вниз до середньої лінії, до внутрішнього отвору уретри (рис. 31).
В області протоки трикутника слизова оболонка більш інтенсивно забарвлена в червоний колір, так як судинна мережа більш густа, ніж на інших ділянках (рис. 32).
Устя сечоводів мають щілиноподібну форму. У цистоскоп можна бачити їх періодичні розширення, що супроводжуються викиданням цівки сечі, безбарвною в нормі, пофарбованої в червоний колір при ниркових кровотечах (рис. 33), синій - при индигокарминовой пробі (рис. 34).
Перешкоди до відтоку сечі, наприклад звуження уретри, гіпертрофія простати, порушення іннервації міхура, викликають гіпертрофію його м'язових волокон у вигляді перекладин, що піднімають над собою слизову оболонку міхура,- трабекулярный або дерев'яний міхур (рис. 35 рис. 29-32 див. на вклейках між стор. 64-65; рис. 33-35 див. на вставлення між стор. 80-81).
Опис цистоскопических картин циститу, туберкульозу, пухлин, дивертикулів, атонії міхура і інших захворювань наведено у відповідних розділах. Протипоказаннями до цистоскопії є гострі інфекційні захворювання, гостре запалення сечовипускального каналу, сечового міхура і статевих залоз - простати, яєчок та їх придатків, травматичні ушкодження уретри і сечового міхура.


Рис. 29. Нормальна слизова сечового міхура.

Рис. 30. Бульбашка повітря у верхівки міхура.

Рис. 31. Пузирний трикутник і гирла сечоводів (полусхематически).

Рис. 32. Густа судинна мережа в області лівої половини протоки трикутника. У верхівки трикутника видно устя лівого сечоводу.

Рис. 33. Виділення кров'янистої сечі з гирла правого сечоводу.

Рис. 34. Виділення струменя сечі, пофарбованої индигокармином, з устя лівого сечоводу.

Рис. 35. Трабекулярная (рублена) стінка сечового міхура.