Цитомегалія

Цитомегалія - це вірусне захворювання, що характеризується появою в тканинах та органах своєрідних гігантських клітин з внутрішньоклітинними включеннями. Місцем первинної фіксації вірусу є слинні залози. Хворіють цитомегалией діти, переважно грудного віку.
Цитомегалические зміни у новонароджених доводять можливість трансплацентарного зараження; встановлено та аліментарний шлях передачі вірусу через молоко матері. Вірус цитомегалії діє на плід у всі періоди внутрішньоутробного розвитку і може бути причиною ембріопатіі, фетопатії, недоношеності і мертворожденности.
Розрізняють локалізовані та генералізовану форми цитомегалії. При локалізованій формі уражаються слинні залози і регіонарні лімфатичні вузли. При генералізованій формі частіше уражаються нирки, легені, печінка, підшлункова та щитовидна залоза, надниркові залози, гіпофіз, шлунково-кишковий тракт, у мозок та ін Процес закінчується розвитком фіброзу органу. Цитомегалія може протікати як сепсис або гемолітична хвороба новонароджених. При цьому спостерігаються явища токсикозу, виражена жовтяниця, гепатоспленомегалія, підшкірні крововиливи. Можуть бути судоми, парези та паралічі, гідроцефалія, симптоми інтерстиціальної пневмонії (задишка, ціаноз). В крові - анемія, еритробластоз, тромбоцитопенія. Методи специфічного лікування і профілактики не розроблені. Застосовують при лікуванні стероїдну терапію (преднізолон) протягом 10 - 30 днів (по 0,8-1 мг/кг ваги на добу), повторне введення гамма-глобуліну (по 3 мл через два дні внутрішньом'язово). Для придушення вторинної інфекції в гострий період застосовують антибіотики.

Цитомегалія (від грец. kytos - клітина і megalos - великий; синонім: cytomegalia infantum, инклюзионная цитомегалія, хвороба генералізованих включень) - вірусне захворювання, що характеризується утворенням в тканинах і органах гігантських клітин з великим внутриядерным включенням.
Етіологія та патогенез. Вірус цитомегалії вражає не тільки людини, але і тварин. Однак зараження тварин для діагностичних цілей неможливо, так як вірус має суворої видовий специфічністю. При посіві на тканинну культуру людських ембріональних фібробластів вірус надає цитопатогенный ефект. У сироватці хворого виявляють специфічні антитіла.
Місцем первинної фіксації вірусу є слинні залози. Привушні залози уражаються частіше, ніж підщелепні і під'язикові. Хворіють переважно діти грудного віку (частіше 4-б міс.). Захворювання дітей старшого віку і дорослих є казуїстикою. Цитомегалические зміни у мертвонароджених доводять можливість трансплацентарного зараження. Шляхи передачі вірусу після народження не з'ясовані. Вірус цитомегалії діє на плід у всі періоди внутрішньоутробного розвитку і може бути причиною ембріопатіі, фетопатії, недоношеності і мертворожденности. Поширення вірусу з організму відбувається гематогенним шляхом, про що свідчить наявність васкулітів в уражених органах. Локалізована форма цитомегалії характеризується ураженням слинних залоз та регіонарних лімфатичних вузлів. Можливість віремії при цій формі хвороби не виключає розвитку загального токсикозу навіть без генералізованого ураження інших органів.
Генералізація інфекції настає частіше внаслідок попереднього послабляє організм патологічного процесу, рідше виникає самостійно.
Патологічна анатомія. Вид клітин тканин і органів з цитомегалическим перетворенням нагадує совиний очей. Включення, яке вірус дає в ядрі клітин, досягає 8-10 мкм у діаметрі. Навколо включення є зона просвітлення, облямована ядерної оболонкою, контури якої підкреслені скупченням хроматину і нуклеолей. Ядро розташовується в цитоплазмі ексцентрично. У цитоплазмі теж виявляються включення і зерна нуклеопротеїдів. Ядерне включення в експерименті утворюється на 12-15-й день після зараження, цитоплазматическое - через 6-8 днів після появи ядерної. При локалізованій формі макроскопічно слинні залози можуть бути злегка збільшені, повнокровні. Регіонарні лімфатичні вузли соковиті, повнокровні; в рідкісних випадках помітно збільшені, що супроводжується клінічними симптомами лімфаденіту. Мікроскопічно в епітелії проток і секреторних відділів слинних залоз виявляються типові гігантські клітини з включеннями (рис. 1); потрапляючи в просвіт протоків, вони виявляються в мазках із слини. В інтерстиції залози розвиваються лимфогистиоцитарные інфільтрати і гранульоми. Процес закінчується розвитком фіброзу органу. У регіонарних лімфатичних вузлах - ретикулярна гіперплазія. зрідка гігантські цитомегалические клітини.
При генералізованій формі частіше уражаються нирки і легені, потім (у порядку спадання частоти) печінка, підшлункова залоза, щитовидна залоза, надниркові, гіпофіз, шлунково-кишковий тракт, мозок, очі (сітківка), міокард. У всіх перерахованих органах вірус цитомегалії дає освіту характерних гігантських клітин, розвиток лимфогистиоцитарных інтерстиціальних інфільтратів і формування гранульом з світлих ретикулярних і лімфоїдних клітин. Процес завершується фіброзом. У нирках цитомегалические зміни локалізуються переважно в клітинах проксимальних відділів нефрона (рис. 2); в проміжній тканині - картина інтерстиціального нефриту. Злущування цитомегалических клітин у просвіт канальців дозволяє їх виявити в сечі. В легенях - інтерстиціальна та катарально-десквамативная пневмонія, перибронхиты і периваскулярні інфільтрати. Цитомегалические клітини спостерігаються в бронхіальному і альвеолярному епітелії (рис. 3) і можуть бути виявлені в мокротинні. У печінці цитомегалические зміни відзначаються переважно в епітелії жовчних ходів з розвитком підгострого продуктивного гепатиту. У головному мозку зміни локалізуються переважно в субэпендимарной зоні мозкових шлуночків. Тут спостерігаються вогнища некрозів з обызвествлениями. Цитомегалические зміни відзначаються в клітинах глії, эпендимы і судинних сплетінь, в гангліозних клітинах. У шлунково-кишковому тракті цитомегалические зміни епітелію слизових оболонок супроводжуються катаральними і виразковими процесами. Ураження вірусом цитомегалії підшлункової залози деякі дослідники вважають причиною кістозного фіброзу (див. Муковісцидоз).
Генералізована форма цитомегалії, що часто супроводжується геморагічним діатезом у вигляді петехій на шкірі і геморагій у внутрішніх органах і наявністю реактивного еритробластозу (див. Эритробластозы реактивні) з утворенням вогнищ екстрамедуллярного кровотворення в печінці, селезінці, лімфатичних вузлах.
При внутрішньоутробної генералізації процесу в ембріональному періоді виникають пороки формування органів (нирок, легенів, мозку, печінки, шкіри і ін); в плодовому - порушення тканинної диференціювання і важкі циротичні зміни (наприклад, в печінці, підшлунковій залозі і т. д.).
Макроскопічний діагноз генералізованої цитомегалії скрутний і може бути запідозрений при наявності геморагічного діатезу у поєднанні з пневмонією, гепатоспленомегалією, загальною жовтяницею і явищами енцефаліту. Особливо варто думати про можливості генералізованої цитомегалії у випадках поєднання перерахованих змін з вадами розвитку органів. Остаточний діагноз встановлюється тільки після гістологічного дослідження. Рекомендується в усіх випадках смерті дітей до року чи до 1,5 років життя дослідити слинні залози, а особливо у мертвонароджених і у плодів. Таке масове дослідження виявляє зараженість вірусом цитомегалії від 8 до 32% (за даними Эсбаха).

Рис. 1. Цитомегалический метаморфоз клітин епітелію вивідної протоки слинної залози.
Рис. 2. Цитомегалический метаморфоз однією з клітин проксимального відділу звивистих канальців нирки з проліферацією ретикулярних елементів в інтерстиції.
Рис. 3. Цитомегалический метаморфоз альвеолярного епітелію легені; в альвеолярних перегородках лимфомоноцитарная проліферація.


Клінічна картина та симптоми. Протягом цитомегалії може бути гострий, підгострий або затяжний. Підгострий перебіг може закінчитися катастрофічно .
У деяких випадках цитомегалія може протікати як сепсис. Клінічні проявлення локалізованої форми цитомегалії слабо виражені і зазвичай не діагностуються. Клінічні прояви генералізованої форми цитомегалії різноманітні і залежать від ураження того чи іншого органу і від віку хворого.
При вродженій цитомегалії нерідко діти народжуються недоношеними, з різними вадами розвитку (серцево-судинної, сечо-статевої, кісткової системи, шлунково-кишкового тракту, очей і т. д.). У новонароджених захворювання протікає з жовтяницею, анемією, гепато-лиенальным, геморагічним синдромом, має схожість з гемолітичною хворобою новонароджених (на грунті несумісності крові матері і дитини) або гепатитом іншої етіології.
Жовтяниця виявляється зазвичай з перших днів життя; вона пов'язана з ураженням епітелію жовчних шляхів, клітин печінки, жовчними тромбами, підвищеним гемолізом еритроцитів. Інтенсивність і тривалість жовтяниці при цитомегалії різні; вона тримається від 4-5 тижнів до 2-3 місяців, нагадуючи іноді тривалу фізіологічну жовтяницю.
В перебігу захворювання можливі періоди поліпшення і загострення. Випорожнення зазвичай жовтого кольору або злегка знебарвлене. Сеча жовта, рідше насичена; жовчні пігменти і уробілін визначаються не завжди. У сироватці крові білірубін підвищений, зазвичай прямий. У важких випадках цитомегалического гепатиту трансаминаза і альдолаза значно підвищені. Гепатит при цитомегалії може виникнути внутрішньоутробно, тоді при народженні у дитини відзначаються симптоми вродженої атрезії жовчних шляхів. У деяких новонароджених жовтяниця слабко виражена, але відзначається виражена анемія з збільшенням селезінки, часто з геморагічним синдромом. У крові еритробластоз, ретикулоцитоз і тромбоцитопенія.
У новонароджених і дітей переважно першого року життя може спостерігатися цитомегалический продуктивний менінгоенцефаліт, що супроводжується повторними судомами. У деяких дітей при народженні відзначається мікроцефалія або швидко розвивається гідроцефалія, на рентгенограмі черепа іноді виявляються кальцифікати. Зі спинномозкової рідини виділяється вірус цитомегалії. В подальшому у таких дітей спостерігається значна відсталість або повна затримка розумового розвитку. Ураження мозку у новонароджених дітей в перші дні життя дає подібну клінічну картину з внутрішньочерепним крововиливом; останнє іноді дійсно має місце поряд з цитомегалическим енцефалітом, з гострої або підгострої формою токсоплазмозу. У рідкісних випадках при цитомегалії спостерігається ураження очей (хоріоретиніт, катаракта, неврит зорового нерва, вади розвитку ока).
У дітей старше місяця цитомегалія найчастіше проявляється у вигляді інтерстиціальної пневмонії, бронхіту і перибронхита. У хворих спостерігається кашель, задишка і ціаноз різного ступеня. Кашель у деяких випадках починається з перших тижнів життя, спочатку сухий, легкий, надалі посилюється, стає нав'язливим, іноді коклюшеподобным. В легенях сухі і вологі хрипи вислуховуються не завжди. Пневмонії при цитомегалії можуть протікати гостро, підгостро і з рецидивами. У зв'язку з приєднанням бактеріальної інфекції спостерігаються вогнищеві або абсцедуючі пневмонії, ускладнені плевритом, піопневмотораксом, сепсисом. На думку деяких авторів, цитомегалические пневмонії часто поєднуються з пневмоцистными і з муковісцидозом. Цитомегалія важко протікає в поєднанні з іншими інфекціями (кашлюк, вітряна віспа, кір та ін).
При цитомегалії часто спостерігається ураження нирок (інтерстиціальний вогнищевий або дифузний нефрит), клінічні прояви якого частіше відсутні або виражені дуже слабо. В сечі є сліди білка, поодинокі гіалінові циліндри і лейкоцити. У рідкісних випадках спостерігається гематурія. У хворих цитомегалией, що мають вади розвитку нирок і сечовивідних шляхів, часто приєднується бактеріальна інфекція, відзначаються лейкоцитурія, циліндрурія, еритроцитурія та симптоми ниркової недостатності.
У дітей старше 5 місяців, іноді раніше (у недоношених), спостерігаються гострі ураження шлунково-кишкового тракту - катаральний або виразковий коліт, дуоденіт. У грудних дітей іноді з'являється частий рідкий стілець з швидким розвитком токсикозу, закінчується летально. Зустрічається поєднання цитомегалії з кишковою колі-інфекцією.
При цитомегалії досить часто страждає підшлункова залоза. У клініці це проявляється розвитком гіпотрофії і низьким вмістом ферментів в дуоденальному соку (ліпази, діастаза, трипсину). З ендокринних залоз уражаються гіпофіз, наднирники, щитовидна, околощитовидна, вилочкова залози, яєчників і яєчка.
При цитомегалії у дітей можуть спостерігатися вроджені пороки серця і великих судин, шкірні ангіоми, рідше гострі міокардити, фиброэластоз ендокарда.
У дітей грудного віку в дуже рідкісних випадках відзначається ураження шкіри у вигляді крупнопластинчатого лущення, довгостроково існуючої попрілості або незагойну виразки.
Діагноз. Цитомегалія у дітей може бути запідозрена при недоношеності, вроджених вадах розвитку, тривалої жовтяниці у новонароджених, шкірних крововиливах з тромбопенией, анеміях, гепато-лиенальном синдромі, повторних судомах, наполегливому кашлі, довгостроково поточної бронхопневмонії, поганому наростання ваги та ін. Клінічний діагноз повинен бути підтверджений вирусологически (посів на тканинну культуру) або цитологічно. Специфічні цитомегалические клітини виявляють у пунктаті органів або в осадах слини, сечі, лікворі, шлунковому вмісті. У сироватці хворих старше 5 місяців можуть бути виявлені комплементсвязывающие і вируснейтрализующие антитіла.
Прогноз раніше вважали абсолютно несприятливим. В даний час діагностуються легкі форми, доведені вирусологически, із сприятливим результатом. Катамнестичне обстеження дітей, які вилікувалися показало, що більшість з них фізично і розумово розвивається нормально; у частини дітей, що мали нервові симптоми після народження, спостерігається фізична і розумова відсталість.
При локалізованій формі цитомегалії важко протікають приєдналися захворювання. При нашаруванні інфекції (вірусної, бактеріальної), при хірургічному втручанні може швидко настати генералізація цитомегалії з розвитком токсикозу. При віремії уражаються судини, порушується кровообіг у різних органах; захворювання іноді швидко закінчується летально.
Генералізовані форми цитомегалії можуть бути основною причиною смерті. Смерть дітей найчастіше настає від пневмонії при токсикозі, энцефалитического (судоми), гіпертермічного синдрому, іноді синдрому Уотерхауса - Фрідеріксена, внаслідок ураження надниркових залоз (некрози, крововиливи), серцевої чи ниркової недостатності або в результаті важких крововиливів в органи.
Лікування. Специфічного лікування немає. Застосовують стероїдну терапію (преднізолон) протягом 10-30 днів (по 0,8 - 1 мг/кг ваги на добу), повторне введення гамма-глобуліну (по 3 мл через два дні внутрішньом'язово), внутрішньовенно - плазму, кров. Для придушення вторинної інфекції в гострий період застосовують антибіотики та симптоматичну терапію.