Об'єктивні методи діагностики частина 2

на початок

Ректороманоскопія

Ректороманоскопія призначена для об'єктивного дослідження прямої кишки і дистального відділу сігми.
У нашій країні широке поширення отримали ректороманоскопы, що випускаються заводом «Червоногвардієць» (модель Р-50, Р-60).
Ректороманоскопії повинно передувати пальцеве дослідження прямої кишки. Воно проводиться не тільки з діагностичною метою, а також для того, щоб підготувати анальний канал до введення ректороманоскопа. Завдяки змазування заднього проходу і анального каналу, а також деякого розтягнення сфінктера під час пальцевого дослідження подальше введення ректоскопа здійснюється без праці і не викликає больових відчуттів пацієнта.
Ректороманоскопія, як правило, проводиться в колінно-плечовому положенні (хворий стосується столу лівим плечем). Таке положення дає можливість кілька випрямити ректосигмоидный кут. В результаті слизова стає найбільш доступною огляду і майже не вимагає інсуфляції (подачі повітря в кишечник). У деяких випадках (при тяжкому стані хворого) дослідження проводиться в положенні пацієнта на лівому боці з приведеними до живота ногами. В таких умовах проводити ректороманоскопію значно важче, так як кишка здавлюється збоку органами черевної порожнини і для просування ректороманоскопа потрібна постійна інсуффляція кишки.
Ректороманоскопія вимагає ретельної підготовки: наявність калових мас навіть в деяких ділянках кишки може призвести до того, що поліп, наприклад, не буде виявлений. Ректороманоскопічне дослідження починається з того, що рясно змащений вазелінове маззю ректороманоскоп вводиться в пряму кишку на глибину 5 див. Потім виймається мандрен, отвір закривається захисною кришкою зі склом. Подальше просування ректороманоскопа здійснюється при освітленому полі зору і під контролем ока.
Перш за все оглядається ампула прямої кишки. Для цього апарат просувається вперед і дещо догори у напрямку до внутрішньої поверхні крижів. На глибині 12 см від ануса ректороманоскоп переводиться в горизонтальне положення, а дистальний кінець інструменту повертається вправо, що відповідає анатомічній вигину внутрибрюшинного відрізка прямої кишки. Подолавши ректосигмоидный відділ з допомогою невеликої інсуфляції, ректороманоскоп повертається в напрямку дистального відділу сігми. Далі інструмент зазвичай вільно просувається по просвіту сигмовидної кишки.
Повноцінним ректороманоскопічне дослідження можна вважати тільки у тих випадках, коли ректороманоскоп вдається провести на глибину не менше 30 див. В деяких випадках, при наявності додаткових петель сігми, тубус ректороманоскопа, впираючись в місці вигину в стінку, розтягує кишку. Створюється помилкове враження, що ректороманоскоп введений на всю глибину. Тому необхідно використовувати наступний прийом. Ректороманоскоп відводиться назад на 8-10 см, потім знову просувається. Так повторюється до тих пір, поки не досягається випрямлення петлі сигмоподібної кишки і розправлення її просвіту. Найчастіше з допомогою цього прийому вдається досягти повного розкриття просвіту кишки і тоді для огляду відкривається не тільки область, доступна дослідженню, відповідно довжині ректороманоскопа, але і ділянку кишки довжиною 5-10 см, розташований вище.
Під час ректороманоскопического дослідження вивчається стан слизової оболонки. Особлива увага звертається на ділянки, розташовані в районі складок, оскільки, як показали численні спостереження, під час просування ректороманоскопа ці складки можуть прикривати невеликі новоутворення.
Ось приклад. При наявності додаткової петлі сигмоподібної кишки, внаслідок вигину останньої, на висоті 20-22 см від анального каналу нерідко виявляється поперечно розташована складка, яка тубусом ректороманоскопа відводиться догори і щільно прилягає до стінки кишки. В результаті можуть залишитися непоміченими прикриті складкою невеликі пухлинні утворення. У цих випадках необхідно проводити особливо ретельний огляд зазначеної зони при витяганні ректороманоскопа, домагаючись відтягування складки вниз, з тим щоб повністю розкрити її кишеню. Взагалі слід зауважити, що особливо ретельний огляд всіх стінок вдається в процесі вилучення ректороманоскопа. Причому, якщо виводити інструмент повільно, не допускаючи вислизання його з ануса, стають також добре доступними огляду нижнеампулярный відділ прямої кишки-анальний канал. Ці відділи, як правило, при введенні тубуса ректороманоскопа залишаються неосмотренными.

Колоноскопія

Логічним розвитком методу ректороманоскопії стало створення гнучких колоноскопов на волокнистої оптиці, які дозволяють проникнути у всі відділи товстої кишки і виявити ураження слизової найменших розмірів. Великий клінічний матеріал свідчить про те, що якщо, наприклад, при ректороманоскопії виявляється 2 і більше поліпів, то в значному відсотку випадків (33%) поліпи зустрічаються і в товстій кишці. Тому дана група хворих повинна бути піддана профілактичної колоноскопії.
Колоноскопы вперше створені в кінці 60-х років в Японії. Принцип їх пристрою заснований на передачі зображення по гнучкому пучка скловолокна з повним відображенням.
Підготовка хворого до дослідження полягає у призначенні хворому протягом 3 днів, що передують дослідженню, безшлаковою дієти. За добу до колоноскопії хворий приймає проносне, за 12 і 2 год до огляду - очисні клізми.
Проведення колоноскопа по товстій кишці іноді супроводжується больовими відчуттями. Причиною болю може бути розтягнення кишки колоноскопію або повітрям, який вводиться в кишку для розкриття її просвіту. Проте досвід показує, що колоноскопія повинна починатися без попереднього знеболення. Анальгетические і спазмалитические засоби слід вводити парэнтерально під час проведення колоноскопа при підвищеної больової реакції або надмірному спазмировании кишки.
Дослідження починається в положенні хворого на лівому боці із зігнутими в колінних і кульшових суглобах ногами. Дистальний кінець колоноскопа, змащений тонким шаром вазелінового масла, вводять в пряму кишку через анальний розширювач. В цей час дистальний кінець не фіксується і проходить в пряму кишку до ректосигмоїдного відділу, як правило, вільно. Якщо просвіт кишки зникає з поля зору, слід відтягнути колоноскоп назад до появи просвіту і знову вводити його по ходу кишки. Вхід в ректосигмоидный відділ (14-16 см від заднього проходу) виявляється поворотами дистального кінця апарату. Знайшовши вхід в сигмовидну кишку (що нерідко треба проводити з використанням інсуфляції), дистальний кінець фіксують. Подальше просування його відбувається при постійній маніпуляції ручками управління. Тільки таким чином можна домогтися того, щоб дистальний кінець приладу встановився в центрі просвіту товстої кишки, дотримуючись всіх її вигинів.



Біопсія

Цей метод використовується для діагностування багатьох захворювань прямої і товстої кишок: поліпів, злоякісних новоутворень та ін Часто від результатів біопсії залежить подальший хід всіх лікувальних заходів. Дуже важливо правильно взяти ділянку тканини, який згодом буде підданий гістологічного аналізу.
Біопсія через ректороманоскоп проводиться за допомогою довгих щипців, у яких є наконечники у формі гострих круглих ложечок. Якщо біопсія проводиться з дистальних відділів кишки, зазвичай використовуються короткі ректороманоскопы і невеликі щипці, оскільки маніпулювати довгими значно важче.
Виконання біопсії не вимагає анестезії, бо не викликає у хворих особливих больових відчуттів.
Куди більш складною є методика колонобиопсии. Вона вимагає спеціальних навичок. Висока кваліфікація дослідника тим більше необхідна, що колонобиопсия часто застосовується при таких небезпечних патологічних станах, як злоякісна пухлина і неспецифічний виразковий коліт.

Мікробіологічні дослідження

У діагностиці захворювань прямої та товстої кишок мікробіологічними методами належить суттєва роль.
При даному дослідженні розкриваються основні форми асоціативного дисбактеріозу, які поглиблюють діагностику хвороби, дозволяють більш диференційовано підходити до питань терапії.