Раніше це захворювання називали ювенільної метропатией; нова назва вказує на механізм захворювання. В даному разі мається обмежена група ациклічних кровотеч, обумовлених дисфункцією яєчників; крім змін ендометрія, інших відхилень з боку статевих органів немає. До цих хвороб не належать кровотечі, обумовлені поліпом ендометрію, рак, поліпом шийки матки, викиднем. Ці патологічні стани спостерігаються в дитячому віці вкрай рідко.
Дисфункціональна маткова кровотеча є наслідком гормонального синтезу, що супроводжується тривалим естрогенною дією; морфологічним субстратом кровотечі є залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію. Протягом циклу не відбувається овуляції, відповідно не утворюється і жовте тіло, секреція прогестерону відсутня.
Ці кровотечі можуть бути викликані недостатнім харчуванням (Tietze, 1934; Honermier, 1938; Dech, 1949), кліматичними чинниками (Шушаниа, 1955, і ін), особливо психічної травмою (Stieve, 1947; Froenwis u. Islitzer, 1949; Arvay a. Nyiri, 1958); роль цих чинників достовірно доведена. Ми можемо ще додати, що гіпоталамус в цьому віці ще не звикся з своєю роллю», часто виникає порушення його функції. Экстероцептивные подразнення надходять у гіпоталамус через кору і таламус, интероцептивні роздратування - через таламус.
Кровотеча може виникнути в будь-якому віці; найчастіше воно виникає по досягненні статевої зрілості, проте кожен шостий випадок відноситься до періоду статевого дозрівання.
Характер кровотечі - метрорагія або менорагія, до встановлення діагнозу потрібно виключити запальний процес або пухлина.
Патологоанатомічні зміни яєчників при ювенільної метропатии відомі з досліджень Schroder (1915, 1919, 1948). Суть процесу полягає в тому, що фолікул не лопається в кінці пролиферационного періоду, і жовте тіло не утворюється. В яєчнику є гіпертрофічний фолікул або декілька фолікулів. У кінцевому рахунку фолікули гинуть і їх вміст розсмоктується або перетворюється в фолікулярну кісту без епітелію. Фолікул виділяє естрогенну речовина як нормальний, так і на тривалий період проліферації. Ендометрій реагує на дію фолікуліну посиленою проліферацією, що виражається в залозисто-кістозної гіперплазії. Якщо через певний час (5-б тижнів) секреція естрогену не збільшується або навіть знижується внаслідок зворотного розвитку фолікулів (відносна і абсолютна естрогенна недостатність), ендометрій з вираженими ознаками проліферації не може довше зберегтися, місцями виникає некроз слизової оболонки; поряд з переродженням фолікула збільшуються ділянки некрозу. Некроз їх супроводжується кровотечею, спочатку тільки з поверхні ендометрію, а потім по закінченні різних судинних реакцій (застій і зморщування) з товщі ендометрію. Це кровотеча обумовлена синтезом естрогену (Markee, 1940, 1948). У ряді випадків фолікул зберігається не довше менструального циклу («kurzfristige Persistenz»- Schroder). Це не що інше, як ановуляторний цикл. В такому випадку має місце не залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію, а просто проліферація його. На сучасному рівні наших знань досить важко відрізнити посилену проліферацію від гіперплазії (Fluhmann, 1956), так як є безліч перехідних станів.
При подальшому вивченні механізму дисфункціональних маткових кровотеч виникло питання, чому не зрілий фолікул лопається? Відповідь на це питання дають результати дослідження регуляції циклу і ролі гонадотропного гормону. Фолікулостимулюючий гормон сам по собі не в змозі викликати овуляцію; в кращому випадку в результаті його дії утворюється кістозний яєчник (Homblen і співроб., 1941; Simpson, Li a. Evans, 1950, 1951); під дією фолікулостимулюючого гормону в фолікулі починається секреція естрогену, але лише в мінімальній кількості. Greep і співробітники (1940, 1942) прийшли до висновку, що фолікулостимулюючий гормон сам по собі не в змозі стимулювати виділення фолікуліну. Секреція стероїдів, необхідних для нормального циклу, відбувається лише в результаті спільної дії фолікулостимулюючого і лютеотропного гормонів. Обидва ці гормони грають роль гонадотропного фактора у овуляції, причому їх співвідношення має бути оптимальним. У тварин можна викликати лопання фолікула дачею лютеотропного гормону.
Astwood і Fevold (1939) встановили, що для виділення прогестерону потрібен ще один, третій фактор, який вони назвали LTH. В ході досліджень встановлено, що лютеотропный гормон (LH) не тотожний з фактором LTH (Astwood, 1941; Cululy, 1942; Evans і співроб., 1941). На підставі наведених даних можна зробити наступний висновок: при дисфункціональних маткових кровотечах секреція фолікулостимулюючого і лютеотропного гормону збережена, але недостатня для того, щоб викликати овуляцію (Soffer, 1956).
Мета лікування при цих кровотечах двояка: 1) безпосередньою метою є припинення кровотечі, 2) віддаленою метою є нормалізація ендокринної ланцюга: гіпоталамус → гіпофіз → яєчники. Лише у 50% хворих, що досягли статевої зрілості, вишкрібання слизової оболонки матки призводить до стійкого одужання, тоді як у решти 50% хворих виникають рецидиви. У останніх домогтися стійкого одужання можна тільки гормональною терапією. Остання впливає не тільки на змінений ендометрій, але й на вищі центри.
Зазвичай проводяться два види лікування: 1) хімічна абразія і 2) лікування гонадотропних гормоном.
Хімічної, або гормональної, абразією викликають перебудову секреції ендометрію; після припинення гормонального дії відбувається відшарування ендометрію, як і у випадку нормальної, двофазною, менструації. Для хімічної абразії найбільш придатні стероїдні сполуки прогестативного дії. Вперше Clauberg повідомив про лікування залозисто-кістозної гіперплазії масляним розчином прогестерону (хворим шестикратно вводили по 10 мг препарату). Kaufmann та Giessen (1940) детально вивчили цей спосіб лікування і встановили, що є два типи реакції на це лікування: 1) в результаті лікування кровотеча припиняється і через кілька днів воно знову виникає; 2) під час лікування кровотеча не припиняється, але стає менш інтенсивним, а потім знову виникає рясна кровотеча. В обох випадках відбувається перебудова секреції ендометрію.
При такому лікуванні досить часто виникають рецидиви, тому з'явилася необхідність у проведенні профілактичного лікування під час наступного циклу; воно проводиться за наступною схемою: на 24-й, 25-й і 26-й день після кровотечі хворим вводить внутрішньом'язово по 10 мл масляного розчину прогестерону або хворі приймають з 21-го по 26-й день per os по 30 мг прегнинолона в день. Це лікування спрямоване на перебудову секреції ендометрію і на його відшарування після закінчення лікування. Clauberg і Cstun (1938), а також Lauterwein (1940, 1941, 1943) вважають, що для хімічної абразії достатньо 300 мг гормональних препаратів, тоді як Kaufmann та Giessen (1940) рекомендують велику загальну дозу (400-600 мг).
Вже в перші повоєнні роки встановлено, що хімічна абразія є ефективним методом лікування і що рецидиви виникають значно рідше у разі тривалого застосування гормонів прогестативного дії.
При 12-денному лікування прогестероном у поєднанні з естрогеном відбувається більш повна секреторна перебудова ендометрію. Дуже важливо забезпечити рівномірний рівень гормонів; оптимальний лікувальний ефект досягається при співвідношенні естрогену і прогестерону 1:20. Забезпечення функції вищих центрів засноване на так званому rebound effectus.
Після відкриття нових норстероидов гестагенного дії стали з успіхом застосовуватися найрізноманітніші комбінації гормональних препаратів.
В нашій клініці з 1959 р. проводиться наступне лікування: протягом 12 днів хворим щодня вводять 5 мг оргастерона (метилэстренолон) + 1 мг синтестрина, або 50 у етинілестрадіолу (1 таблетка «Мікрофоллін forte»). В результаті на 2-3-й день лікування кровотеча зазвичай припиняється, а через 3 дні після закінчення лікування виникає кровотеча, що нагадує менструацію з відшаруванням ендометрію. Хвору і її батьків слід попередити, щоб вони не злякалися цього кровотечі, що триває 3-5 днів (рис. 37).
Рис. 37. Лікування ювенільної метропатии препаратами норстероида.
Про = 5 мг метилэстренолона; X = 1 мг стильбэстрола.
Ми вважаємо обов'язковим проведення профілактичного лікування. У клініці Kaufmann в Кельні проводять профілактичне лікування норстероидами через 2-3 місяці; результати лікування виключно хороші і підтверджують необхідність його.
Ми проводимо профілактичне лікування за наступною схемою: перший день кровотечі після припинення лікування вважаємо першим днем наступного циклу і з 19-го по 25-й день циклу щодня призначаємо 2,5-5 мг метилэстренолона (препарат «Органон») або 2-3 таблетки на день угорського препарату «Климован», в якому міститься естроген; ці препарати можна застосовувати і сублінгвально (рис. 38).
Рис. 38. Профілактичне лікування ювенільної метропатии.
Якщо при гормональній абразії кровотеча не припиниться або значно не зменшиться протягом 4-5 днів, подальше лікування недоцільно; відсутність ефекту свідчить про «анатомічної причини кровотечі; у таких випадках необхідно провести вишкрібання слизової оболонки матки.
До введення в практику норстероидов гестагенного дії деякими авторами рекомендувалося застосування різних кристалічних суспензій, однак лікувальний ефект при цьому не краще, ніж при застосуванні пероральних препаратів.
