Медична документація

  • Документація військово-медична
  • Документація медичної служби цивільної оборони
  • Документація судово-медична
  • Медична документація - система документів встановленої форми, призначених для записів даних, необхідних для правильної організації медичного обслуговування населення, діяльності медичних установ та вивчення стану здоров'я населення.
    Основні вимоги, що пред'являються до медичної документації: достовірність, медична грамотність, чіткість, повнота і своєчасність записів. Медична документація поділяється на облікову і звітну.
    Облікові документи, що заповнюються на одну особу, називаються документами індивідуального обліку, наприклад медична карта амбулаторного хворого, історія хвороби, історія розвитку дитини та ін. Журнал реєстрації інфекційних захворювань, операційний журнал і ін називаються документами групового обліку.
    Основним обліковим документом в амбулаторії і поліклініки є медична карта амбулаторного хворого, в яку вписуються всі звернення за медичною допомогою, результати обстеження, призначене лікування і заключний діагноз. Облік заключних (уточнених) діагнозів підвищує достовірність даних, так як початкові діагнози не завжди бувають правильними. У стаціонарі основним обліковим документом є історія хвороби (див.), а для складання звіту - карта вибулого хворого.
    У дитячих консультаціях і поліклініках головним обліковим документом є історія розвитку дитини.
    В санепідстанціях основні облікові медичні документи: карта санітарного спостереження за об'єктом (промисловим підприємством, джерелом водопостачання, їдальні тощо) та карта епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання.
    Звітні документи являють собою узагальнення даних, що містяться в облікових документах, і характеризують стан здоров'я населення та діяльність медичної установи (див. Звітність медична).