Дванадцятипала кишка

Дванадцятипала кишка (duodenum), довжиною 25-30 см, починається цибулинним розширенням від пілоричного сфінктера і закінчується дванадцятипалій-худим вигин (flexura duodenojejunalis), що з'єднує її з худою кишкою (рис. 240). Порівняно з іншими відділами тонкої кишки вона має ряд особливостей будови і, природно, функції та топографії. Необхідно відзначити, що в дванадцятипалої кишці, як і в шлунку, часто виникають патологічні процеси, які іноді вимагають не тільки терапевтичного лікування, але і хірургічного втручання. Ця обставина накладає певні вимоги до знання анатомії.
Дванадцятипала кишка позбавлена брижі і задньою поверхнею приращена до задньої черевної стінки. Найбільш типова (60% випадків) неправильна підковоподібна форма кишки (рис. 240), в якій розрізняють верхню (pars superior), спадну (pars descendens), горизонтальну (pars horizontalis inferior) і висхідну (pars ascendens) частини.
Верхня частина становить відрізок кишки від пілоричного сфінктера до верхнього вигину дванадцятипалої кишки, довжиною 3,5-5 см, діаметром 3,5-4 див. Верхня частина прилягає до m. psoas major і до тіла I поперекового хребця справа. В слизовій оболонці верхньої частини складки відсутні. М'язовий шар тонкий. Очеревина покриває верхню частину мезоперітонеально, що забезпечує її більшу рухливість порівняно з іншими частинами. Верхня частина кишки зверху стикається з квадратною часткою печінки, спереду - з жовчним міхуром, ззаду - з ворітної веною, загальним жовчним протокою і шлунково-дванадцятипалої артерії, знизу - з головкою підшлункової залози (рис. 241).

240. Дванадцятипала кишка (частково розкрита) і підшлункова залоза з отпрепарированными протоками (вид спереду).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferior) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - papilla duodeni major; 8 - papilla duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.


241. Дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, жовчний міхур і жовчні протоки (вид ззаду).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - peritoneum; 8 - caput pancreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12 - a. mesenterica superior; 13 - v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 - corpus pancreatis; 18 - vena lienalis.

Низхідна частина дванадцятипалої кишки має довжину 9-12 см, діаметр 4-5 див. Починається від верхнього вигину (flexura duodeni superior) і на рівні I поперекового хребця, праворуч від хребетного стовпа і закінчується нижнім вигином на рівні III поперекового хребця.
У слизовій оболонці низхідної частини добре виражені циркулярні складки, ворсинки конічної форми. У середній зоні низхідної частини кишки на заднемедіальной стінці відкриваються загальний жовчний проток і протока підшлункової залози. Протоки прободают стінку косо і, проходячи в підслизової основі, піднімають слизову оболонку, утворюючи поздовжню складку (plica longitudinalis duodeni). У нижнього кінця складки є великий сосочок (papilla major) з отвором проток. На 2-3 см вище від нього знаходиться малий сосочок (papilla minor), де відкривається малого устя протоки підшлункової залози. При проходженні проток підшлункової залози і загальної жовчної протоки через м'язову стінку вона перетвориться і формує циркулярні м'язові волокна навколо гирл проток, утворюючи сфінктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (рис. 242). Сфінктер анатомічно пов'язаний з м'язовою оболонкою кишки, але функціонально незалежним, перебуваючи під контролем вегетативної нервової системи, а також хімічних і гуморальних подразників. Сфінктер регулює надходження соку підшлункової залози і жовчі печінки в кишку.

242. Будова сфінктера загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози (Т. З. Королевою). 1 - ductus choledochus; 2 - ductus pancreaticus; 3 - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae; 4 - шар поздовжніх м'язів дванадцятипалої кишки; 5 - циркулярний шар дванадцятипалої кишки.

Низхідна частина малорухлива; вона розташовується за очеревиною і зрощена з задньої черевної стінкою, голівкою підшлункової залози і її протокою, а також з загальним жовчним протоком. Цю частину перетинає брижа поперечної ободової кишки. Низхідна частина дванадцятипалої кишки стикається спереду з правої часток печінки, ззаду - з правою ниркою, нижньої порожнистої веною, латерально - з висхідною частиною товстої кишки, медіально - з головкою підшлункової залози.
Горизонтальна частина починається від нижнього вигину дванадцятипалої кишки, має довжину 6-8 см, перетинає тіло III поперекового хребця і спереду. У слизовій оболонці добре виражені циркулярні складки, серозна оболонка покриває горизонтальну частину тільки спереду. Горизонтальна частина верхньою стінкою стикається з головкою підшлункової залози. Задня стінка кишки прилягає до нижньої порожнистої та правій ниркових венах.
Висхідна частина триває від горизонтальної частини дванадцятипалої кишки, довжина її 4-7 див. Розташовується зліва від хребта і на рівні II поперекового хребця переходить в худу кишку, утворюючи дванадцятипалій-худий вигин (flexura duodenojejunalis). Висхідну частину перетинає корінь брижі тонкої кишки. Між передньою стінкою висхідної частини дванадцятипалої кишки і тілом підшлункової залози проходять верхня брижова артерія і вена. Висхідна частина дванадцятипалої кишки стикається зверху з тілом підшлункової залози, спереду - з коренем брижі, ззаду - з нижньою порожнистою веною, аортою і лівою нирковою веною.
При вертикальному положенні людини і глибокому вдиху дванадцятипала кишка опускається на один хребець. Найбільш вільними частинами є цибулина і висхідна частина дванадцятипалої кишки.
Зв'язки дванадцятипалої кишки. Печінково-дванадцятипала зв'язка (lig. hepatoduodenale) являє собою подвійний листок очеревини. Вона починається від верхнезадней стінки верхньої частини дванадцятипалої кишки, досягає воріт печінки, обмежуючи правий край малого сальника, і входить до складу передньої стінки отвору сальникової сумки (див. Будова очеревини). У краї зв'язки праворуч залягає загальний жовчний проток, зліва - власна печінкова артерія, позаду - ворітна вена, лімфатичні судини печінки (рис. 243).

243. Вміст печінково-дванадцятипалої зв'язки. 1 - hepar; 2 - omentum minus; 3 - v. portae; 4 - r. dexter a. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6 - a. cystica; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9 - a. hepatica propria; 10 - a. gastrica dextra; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. hepatica communis; 13 - ventriculus; 14 - pancreas; 15 - duodenum; 16 - colon transversum; 17 - вхід в for. epiploicum; 18 - vesica fellea.

Дванадцятипалій - ниркова зв'язка (lig. duodenorenale) - широка пластинка очеревини, натягнута між задневерхней краєм верхньої частини кишки і областю воріт нирки. Зв'язка оформляє нижню стінку отвори сальникової сумки.
Дванадцятипалій - поперечно-ободова зв'язка (lig. duodenocolicum) являє собою праву частину lig. gastrocolicum, проходить між поперечної ободової кишкою і верхньою частиною дванадцятипалої кишки. У зв'язці проходить ліва шлунково-сальникова артерія для шлунка.
Підвішують зв'язка (lig. suspensorium duodeni) - дуплікатура очеревини, яка охоплює flexura duodenojejunalis і прикріплюється біля початку верхньої брижової артерії і до медіальним ніжок діафрагми. У товщі цієї зв'язки є гладком'язові пучки.
Варіанти форми дванадцятипалої кишки. Описана вище форма кишки зустрічається в 60% випадків, складчаста - у 20%, V-подібна - у 11%, С-подібна - в 3%, кільцеподібна - у 6%, (рис. 244).
У новонароджених і дітей першого року життя дванадцятипала кишка порівняно довші, ніж у дорослої людини; особливо довга нижня горизонтальна частина. Складки слизової оболонки низькі, травні залози кишки розвинені добре, її частини не диференційовані. Форма кишки кільцеподібна. Особливістю також є і місце впадіння протоки підшлункової залози і загальної жовчної протоки, які вливаються в початковий відділ дванадцятипалої кишки.