Клінічна картина, діагноз, лікування ехінококозу

Протягом ехінококозу спостерігаються чотири стадії: перша - прихована, з моменту зараження до появи суб'єктивних розладів; друга - слабо виражені, переважно суб'єктивні, симптоми; третя - чітко виражена об'єктивна симптоматика; четверта - ускладнення. Тривалість прихованої стадії точно встановити важко, вона залежить від локалізації кісти. Так, при ехінококкозі печінки перша стадія може тривати декілька років. При ехінококкозі спинного мозку, навпаки, прихована стадія нетривала. Міхур, досягнувши незначних розмірів, викликає здавлення спинного мозку, рухові і чутливі розлади (парези і паралічі кінцівок, розлади функції тазових органів та ін). У першій стадії, до появи скарг, нерідко вдається діагностувати ехінококоз легкого під час рентгенологічного обстеження грудної клітини, проведеного з метою диспансеризації. Можливий безсимптомний перебіг ехінококозу. Про це свідчать несподівані секційні знахідки обызвествившихся ехінококових кіст у печінці та інших органах людей, померлих від інших захворювань. При другій стадії ехінококозу в залежності від локалізації процесу симптоми можуть бути різні. При ехінококкозі печінки відзначаються тяжкість, чутливість або біль у правому підребер'ї, при ехінококкозі легенів - утруднення дихання, при ехінококкозі головного мозку - головні болі. У третій стадії при ехінококкозі органів черевної порожнини часто вдається промацати кісту або збільшений орган, констатувати кропив'янку або явища інтоксикації. Четверта стадія характеризується розвитком ускладнень: розрив кісти з виливом вмісту в черевну або плевральну порожнину, нерідко супроводжується анафілактичним шоком; можливий прорив кісти в сусідні порожнисті органи (бронхи, шлунок, жовчні шляхи та ін), нагноєння кісти, клінічно проявляється як абсцес печінки, легенів. При ураженні ехінококозом кісток можуть бути патологічні переломи.
При розпізнаванні ехінококозу враховують епідеміологічний анамнез (перебування в місцях, неблагополучних по эхинококкозу, професія хворого), клінічні дані (тривале порівняно доброякісний перебіг захворювання) і дані рентгенологічного дослідження. Велику допомогу надають спеціальні алергічні та серологічні реакції, зокрема алергічна реакція Касони. Для проведення цієї реакції в товщу шкіри передпліччя стерильним шприцом з тонкою голкою вводять 0,1 мл спеціально заготовленої рідини эхинококкового міхура людини або тварин. В інший передпліччя вводять таку ж кількість ізотонічного розчину хлориду натрію (контроль). При позитивній реакції в області введення рідини з'являється почервоніння, обмежений набряк і свербіж шкіри. Почервоніння тримається кілька годин. Ніж інтенсивніше і довше воно тримається, тим реакція доказательнее. При застосуванні внутрішньошкірної реакції не виключається можливість розвитку анафілактичного шоку. З серологічних реакцій для діагностики ехінококозу застосовуються реакція зв'язування комплементу Вейнберга (див. Вейнберга реакція) і реакція латекс-аглютинації з эхинококковым антигеном (реакція Фішмана), в якій латекс служить сорбентом антигену. Реакція ця, на відміну від внутрішньошкірної алергічної проби Касони, може ставитися повторно і тому може бути використана для динамічного спостереження у оперованих хворих. Зараз цю реакцію використовують при масовому обстеженні населення для виявлення ранніх форм ехінококозу.
При підозрі на ехінококоз прокол з діагностичною метою є неприпустимим, так як після вилучення голки рідина з эхинококкового міхура, де вона знаходиться під підвищеним тиском, може вилитися у черевну або плевральну порожнини і викликати поширений ехінококоз.
У природних вогнищах ехінококозу та в районах найбільшого поширення цієї інвазії метою ранньої діагностики захворювання повинна проводитися диспансеризація населення, мисливців, скотарів і періодичні спеціальні обстеження.
Лікування - оперативне. Роблять розтин кіст і видалення їх вмісту - кутікулярною оболонки, дочірніх міхурів, рідини. У деяких випадках кісти видаляють разом з фіброзною капсулою (вылущение, резекція печінки, легені). Після цих операцій, як правило, накладають глухий шов. При нагноєнні кісти проводиться марсупиализация (див.) або дренування. В післяопераційному періоді застосовують засоби, що поліпшують функцію печінки (40% розчин глюкози внутрішньовенно, вітаміни, а також метіонін, ліпокаін всередину). У разі утворення після операції гнійних і жовчних нориць проводять промивання їх антисептиками і туалет шкіри навколо них, а потім накладають пов'язку. Якщо свищ довго не закривається, необхідна повторна госпіталізація для ревізії свищевого ходу з допомогою контрастних речовин (фістулографія) та операції.
Профілактика ехінококозу полягає в санітарно-ветеринарний нагляд за забоєм худоби, знищення уражених органів. Не можна допускати поїдання собаками трупів тварин. Необхідно знищувати бродячих собак. Службових та інших цінних собак рекомендується піддавати дегельмінтизації. У місцях, неблагополучних по эхинококкозу, необхідно періодично проводити обстеження населення, вести широку санітарно-освітню роботу. Особиста профілактика полягає в митті рук перед їжею, після спілкування з собаками, ретельне миття овочів, ягід; рекомендується пити тільки кип'ячену воду.

Перебіг і симптоми. Протягом ехінококозу будь-якої локалізації спостерігається чотири стадії: перша - латентна - з моменту інвазії онкосфери до появи суб'єктивних розладів; друга - слабо виражених, переважно суб'єктивних симптомів; третя - чітко вираженою об'єктивної симптоматики; четверта - стадія ускладнень. Тривалість латентної стадії може бути визначена лише приблизно, оскільки момент інвазії паразита не вдається встановити точно. Разом з тим її тривалість, як і тривалість наступних періодів клінічного перебігу, значно коливається в залежності від локалізації ехінокока. Так, при ехінококкозі печінки перша стадія може бути досить тривалою і періодичність перебігу виражена чітко. При ехінококкозі спинного мозку, навпаки, латентна стадія нетривала, оскільки міхур, досягнувши незначних розмірів, вже має помітний тиск на уражений орган; при цьому безпосередньо слідом за латентною стадією в якості першого клінічного прояву можуть розвиватися паралічі, а також розлади функції тазових органів. При інших локалізаціях ехінококозу ускладнення настають пізно. Вони досить різноманітні: асцит і жовтяниця при ураженні печінки, ателектаз легені, зсув органів середостіння при ехінококкозі легкого, патологічний перелом при ехінококкозі кістки і т. д. Іншого роду ускладнення можуть розвиватися в залежності від змін стінок кісти. До них відноситься розрив фіброзної капсули і міхура, загрозливий обсіменіння і супроводжується іноді анафілактичним, а в деяких випадках і больовим шоком, іноді внутрішньою кровотечею. Спостерігається нагноєння кісти після загибелі паразита, що послідувала за розривом або викликаної іншими, зазвичай неясними причинами. Нагноєння паразитарної кісти проявляється симптомами обмеженого гнійника ураженого органу. Абсцес може прорватися в черевну або плевральну порожнину і викликати гнійний перитоніт чи плеврит. Іноді локалізація нагноившейся кісти створює можливість прориву гною назовні або в порожнистий орган. Наприклад, при прориві нагноившейся ехінокока легені у великий бронх виникає картина легеневого абсцесу (див. Легкі), сообщающегося з бронхом, а в рясно відокремленою гнійної мокроті виявляють шматки хітинової оболонки і навіть невеликі дочірні бульбашки.
Діагноз. Основними ознаками ехінококозу є: відносно повільне доброякісний перебіг без істотних загальних змін в початкових фазах захворювання, деякі зміни у крові (еозинофілія), повторна кропив'янка в анамнезі.
Велике практичне значення має реакція Касони (див. Алергічні діагностичні проби), яка дає позитивний результат при живому паразит в 60-90% випадків. Повторно пробу Касони робити не слід, щоб уникнути анафілактичних реакцій.
Слід утримуватися від застосування алергічної проби при ехінококкозі легкого, так як можливі тяжка загальна реакція і бурхливі місцеві явища з проривом міхура і анафілактичним шоком. Високою специфічністю і чутливістю володіє серологическая реакція гемаглютинації з антигеном, приготованим з рідини эхинококкового міхура людини, і реакція аглютинації з латексом. Точну локалізацію і величину ехінокока можна встановити з допомогою вазографии (спленопортографія, чрезумбиликальная гепатопортография) або сканування радіоактивними ізотопами.
Відоме значення для діагнозу має паразитологічний анамнез хворого (наприклад, перебування у місцевостях, де захворюваність на ехінококоз носить ендемічний характер).
При ехінококкозі органів, доступні пальпації, встановлюють збільшення органу; нерідко вдається визначити, що збільшення залежить від пов'язаного з органом утворення, що має гладку сферичну поверхню. Пальпація зазвичай мало болюча або безболісна. При великій кісті з наявністю численних дочірніх міхурів, плаваючих в її порожнині, зрідка виявляють «феномен тремтіння гидатид», який відчувається, якщо покласти на припухлість кисть з широко розведеними пальцями і рідкісними, але енергійними ударами перкутировать по середньому пальцю. У розпізнаванні ехінококозу легкого велике значення має рентгенологічне дослідження, виявляє типове затемнення, кулясте або овальне, з дуже чіткими кордонами, змінює форму при диханні (симптом Неменова).
Найменша підозра на ехінококоз служить абсолютним протипоказанням до діагностичної пункції, так як прокол міхура загрожує обсіменіння. Якщо була проведена пункція і у шприці з'явилася безбарвна рідина, необхідно негайно її досліджувати, не виймаючи голки. Характерний хімічний склад і наявність гаків ехінокока є показанням до термінової операції, причому вколотую голку не можна витягувати, поки що містить кісту орган не буде відмежований тампонами.
Під час операції для уточнення діагнозу широко застосовують пробну пункцію кісти.
Перераховані ознаки дозволяють диференціювати ехінококоз від доброякісних пухлин і кіст непаразитарними природи.


Лікування - тільки оперативне. Випадки самовиліковування за рахунок загибелі паразита, нагноєння кісти і благополучного спорожнення її при прориві назовні або асептичного розсмоктування і звапнення загиблих бульбашок надзвичайно рідкісні. Зволікання з операцією збільшує складність втручання і погіршує її результати. В залежності від локалізації, розмірів і стану ехінокока можуть бути застосовані різні оперативні методи.

Ехінококкектомія (точніше хитинэктомия) - розтин фіброзної капсули і видалення хітинового міхура з усім його вмістом. Є два варіанти цієї операції. При відкритій эхинококкэктомии, яка зараз проводиться дуже рідко, до або після видалення бульбашок виробляють підшивання фіброзної капсули до очеревині, плеврі або до м'язів і апоневрозу в стінках рани (див. Марсупиализация). Тампонують порожнину фіброзної капсули марлею і потім лікують як глибоку гнійну рану, домагаючись заповнення порожнини грануляціями.
При закритій эхинококкэктомии, видаливши міхур, фіброзну сумку зашивають наглухо в розрахунку на спаданню порожнини і зрощення її стінок. Цей прийом частіше застосовують при ехінококкозі легені, у якому порожнину добре спадается і може бути зовсім ліквідована вворачиванием країв фіброзної капсули. Перед зашиванням порожнини стінки її протирають 5% водним розчином формаліну і гліцерину і потім припудрюють порошком пеніциліну і стрептоміцину. Протирання 5% розчином формаліну і обов'язково при відкритій эхинококкэктомии, так як спрямована на знищення сколексів і дрібних дочірніх міхурів, які можуть залишитися на стінках фіброзної порожнини (хітинова оболонка крихка і отримати материнський міхур, не порвавши його, майже неможливо). Закрита ехінококкектомія різко скорочує післяопераційний період і попереджає тривалий і рясне нагноєння. Останнє неминуче при відкритому методі; у випадках ехінококозу печінки до гноетечению може приєднатися значна втрата жовчі з стінок порожнини, можливо і грізне профузное кровотеча з них (особливо при наявності жовтяниці). Тому до відкритої эхинококкэктомии доводиться вдаватися, якщо закрита неможлива технічно і особливо при наявному вже нагноєнні кісти, незалежно від її локалізації. Основним недоліком обох методів є можливість рецидиву.

Екстирпація кісти, тобто фіброзної капсули зі всім її вмістом (рис. 4), частіше носить характер економною резекцій ураженого органу - сегментэктомии або навіть лобектомії при ехінококкозі легені. У разі іншої локалізації процесу (наприклад, в печінці) спосіб здійснимо головним чином при поверхневому розташуванні кісти в органі, особливо якщо вона випинається на більш або менш вираженою ніжці.

Рис. 4. Дві кісти гидатидного ехінокока, віддалені разом з фіброзною капсулою.

Видалення ураженого органу разом з кістою може бути здійснено при ехінококкозі нирки, селезінки, яєчника, щитовидної залози та ін Ці операції (як і екстирпація кісти) найбільшою мірою гарантують від рецидиву, якщо виконуються без розтину фіброзної капсули. Радикальні операції при ехінококкозі зазвичай застосовують у випадках, коли захворювання розпізнано рано, коли кіста ще невелика і загальний стан хворого мало порушений.
Профілактика здійснюється шляхом громадських та індивідуальних заходів.
Громадська профілактика входить у завдання ветеринарного нагляду на бойнях і в скотарських господарствах і має метою не допустити поїдання Собаками і родинними їм хижими тваринами уражених ехінококозом органів забійних чи полеглих тварин. Частини туші, в яких виявлені бульбашки ехінокока, спалюють або піддають технічній переробці з обов'язковою термічною обробкою. У завдання ветеринарного нагляду входить також систематичне проведення дегельмінтизації собак у пастушачих районах, розплідниках службового собаківництва, мисливських господарствах. В останніх повинне проводитися і ветеринарне обстеження туш добутих або полеглих диких копитних тварин (лосів, оленів, косуль та ін). Відстріл хижаків (вовків, шакалів) також має відоме профілактичне значення.
Заходи індивідуальної профілактики обов'язкові насамперед для власників мисливських, сторожових та інших собак, особливо утримуються в кімнатах. Ці заходи зводяться до обов'язкової періодичної дегельмінтизації собаки ареколином (для чого необхідно не рідше 1 разу на рік звертатися на ветеринарну Станцію) і постійного спостереження за її випорожненнями.