Емфізема легень

Клінічна картина і перебіг. Найбільше клінічне значення має хронічна дифузна обструктивна емфізема легенів. Її зазвичай і мають на увазі, коли мова йде про емфіземі легенів у вузькому розумінні цього слова як про прогресуючому захворюванні, що веде до дихальної і серцево-судинної недостатності. Вона найчастіше є вторинною - ускладненням обтурирующей форми хронічних бронхітів. Рідше зустрічається так звана генуинная емфізема легенів, при якій клінічно і анатомічно запальних змін в бронху не виявляється. Однак при цій формі має місце звуження бронхів на видиху внаслідок атрофії стінок з порушенням їх пружних властивостей.
Основні скарги хворих при емфіземі легенів, ускладнює хронічний бронхіт,- задишка і найчастіше кашель. В початкових стадіях емфіземи легень відзначається легкий присвистывающий, нападоподібний кашель. На відміну від звичайного хронічного бронхіту, при емфіземі легенів кашель триває більш тривалий час, перш ніж відділяється мокротиння. Остання може бути гнійної або лише злегка мутнуватою, склоподібної, «перлової» (за Лаэннеку), але, як правило, незначною. По мірі прогресування емфіземи легенів нападоподібність, «складність» кашлю збільшуються. Кашель надсаден і мало сприяє відділенню мокротиння. Хворий при кашлі напружується, його обличчя та шия червоніють, шийні вени різко зростають, важко відділяється 1-2 плювка мокротиння. Кашель посилюється в періоди загострень, в сиру і холодну пору року, в перший час затихаючи влітку. При ізольованому ураженні дрібних бронхів кашлю може не бути внаслідок відсутності в них рецепторів для кашльового рефлексу.
Задишка спочатку відзначається лише при фізичних напруженнях. Інтенсивність її залежить від прийому їжі, змін погоди, різко посилюючись після нападів кашлю, - хворі не можуть «віддихатися». Задишка, особливо спочатку, мінлива - «день на день не доводиться», що відрізняє її від більш постійною серцевої задишки. Рано з'являється характерне для задишки хворого емфіземою легенів подовження видиху: після короткого «хватающего» вдиху затягнутий подовжений видих. Співвідношення тривалості вдиху до видиху може досягати 1 : 2, 1 : 3 і навіть 1 : 4. До цього часу зазвичай з'являється набухання шийних вен під час видиху спочатку в лежачому, напівсидячому, а потім і у вертикальному положенні хворого.
Зовнішній вигляд хворих часто типовий, особливо при виражених ступенях емфіземи легенів. Хворий представляється пікніком, з короткою шиєю, широко розгорнутою костальным кутом. Тому, очевидно, і вважається, що особи пікнічної типу особливо схильні до емфіземі легенів. Однак досвід (Ю. Н. Соколов, М. Н. Воропаєв, Б. Е. Вотчал) показав швидше більшу схильність до емфіземі легенів людей астенічного типу.
Поступово внаслідок підняття грудної клітки і плечового поясу шия як би коротшає, очі в пізніх стадіях кілька виражені («лягушачье особа»). Бочкоподібна або колоколообразная грудна клітина є пізнім симптомом.
Характерний і деякий кіфоз з збільшенням передньозаднього розміру грудної клітки. Відзначаються більш горизонтальне, ніж в нормі, розташування ребер і симптом втягнення міжребер, точніше втягнення і випинання в залежності від фази дихання як відображення збільшених коливань внутрішньогрудного тиску.
У виражених випадках емфіземи легенів з'являється ціаноз. Спочатку це акроціаноз, пов'язаний не зі зниженням насичення крові киснем, а з уповільненням кровотоку в дрібних венах (3. В. Модестова).
Надалі при настанні значною дихальної недостатності з'являється дифузний ціаноз шкіри, слизових оболонок, язика, спочатку сірого відтінку, а потім «чавунного» (при приєднанні склероз легеневої артерії). При огляді звертає на себе увагу участь в акті вдиху грудинно-ключично-сосковий та сходових м'язів, при видиху - напруга черевного преса і передніх зубчастих м'язів; нерідко - вибухання надключичних просторів.
Відзначається зміна тембру перкуторного легеневого звуку: з'являється коробковий відтінок, іноді нерівномірність перкуторного звуку, «мозаїчність» його. Ділянки легень, віддалені на 5-6 см, дають різний перкуторний звук. Цей феномен найбільш част у випадках «многоочаговой» емфіземи легенів, практично склалася з багатьох ділянок емфіземи в окружності грубого вогнищевого пневмосклерозу, частіше з бронхоектазами.
Внаслідок низького стояння діафрагми нижня межа легень майже, а іноді і повністю збігається з реберним краєм. Її рухливість обмежена. Екскурсія грудної клітки зменшена. Розмір абсолютної тупості серця зменшений, іноді вона зовсім не визначається.
Відносну тупість серця визначити важко.
Класичним аускультативним ознакою емфіземи легень є ослаблення дихання («ватяну» дихання) - симптом, що спостерігається в далеко зайшли випадках і прогностично несприятливий. Однак спочатку видих зазвичай подовжений, посилений, жорсткий, з свистящими хрипами (особливо в лежачому положенні хворого і при форсованому диханні). При загостреннях хронічного бронхіту цей симптом особливо чітким. Після застосування бронхолітичних засобів іноді вдається виявити ділянки вологих хрипів, нерідко дзвінких, що свідчать про супутніх бронхоектазів. Голосове тремтіння частіше кілька ослаблене. Серцеві тони приглушені, в більш пізніх стадіях іноді відзначається посилення другого тону над легеневою артерією як симптом легеневої гіпертензії, часто спостерігається тахікардія; аритмія, особливо миготлива, спостерігається вкрай рідко.
Нижній край печінки може виходити з-під ребер, так як печінка відтісняється низько стоїть діафрагмою, що ускладнює діагностику починається правошлуночкової недостатності. Для останньої показова чутливість печінки, особливо її лівої частки, що поєднується з постійним набуханням шийних вен, не зникаючим на вдиху. Картина первинної (генуинной) емфіземи легенів відрізняється від описаної, тільки відсутністю в анамнезі і клінічній картині ознак бронхіту, проте з часом найчастіше приєднується бронхіт, і межа між цими формами, стирається.
Для емфіземи легень характерні періоди різкого посилення задишки (описані ще Лаэннеком), що іноді ускладнює диференціальний діагноз емфіземи легень з бронхіальною астмою. Протягом емфіземи легень по-різному. Зазвичай вона повільно, але неухильно прогресує. Періодично відзначаються спалахи інфекції - бронхіту і пневмонії. Клінічно така спалах проявляється посиленням задишки і кашлю. Нерідко наростає ціаноз. Температурна реакція може бути мало вираженою (у хворих емфіземою легень поза спалахів часто спостерігається деяка гіпотермія). Проявом інфекції часто є і пітливість верхньої частини тіла та голови, особливо по ночах, «симптом, вологою подушки», а також легке познабливание і відчуття нездужання. Інфекція може викликати різке порушення дихальної функції і навіть призвести до грізної картині так званої гіперкапніческой коми. Накопичення вуглекислоти в крові, що спостерігається у важких випадках емфіземи легенів, може досягти ступенів, які є для дихального центру не збудливими, а наркотичними. На перший погляд стан хворого як би поліпшується: зменшуються задишка, кашель. Однак дихання стає поверхневим, наростають ціаноз, тахікардія, артеріальний тиск падає. Відзначають низьке насичення крові киснем, значно» збільшення парціального тиску вуглекислоти, наростання лужного резерву, іноді зниження рН. При подальшому розвитку наступають затемнення свідомості, психічні порушення, судоми. Інфекція може викликати і швидко наростаючу легенево-серцеву недостатність. Спонтанний пневмоторакс - порівняно рідкісне ускладнення при генералізованої емфіземи легенів, частіше при бульозної обмеженою і гострої емфіземи легенів (наприклад, кашлюкової). При хронічній дифузної емфіземи легенів пневмоторакс внаслідок плевральних зрощень частіше буває обмеженим і не завжди діагностується. Він може проявитися раптової локалізованої болем а грудній клітці з деяким місцевим ослабленням дихання при вислуховуванні. Звертає на себе увагу порівняльна частота виразкової хвороби у хворих на емфізему легенів.