Лікування облітеруючого ендартеріїту переслідує три основні завдання: 1) усунення сприяючих чинників - упорядкування праці і побуту, регулярне харчування; 2) виключення впливів, що сприяють виникненню артеріального спазму,- охолоджень, місцевих осередків хронічної інфекції (епідермофітія стоп), інтоксикацій, обов'язкове припинення куріння; 3) посилення артеріального кровообігу за рахунок зняття спазму судин і поліпшення функції колатералей. Для цього запропоновано безліч засобів і способів, однак не можна лікувати облітеруючий ендартеріїт за шаблоном яким-небудь одним способом, лікування повинно бути індивідуальним і комплексним - поєднувати методи консервативні та оперативні. Вони вимагають від медперсоналу наполегливості і завзятості.
Консервативне лікування ендартеріїту здійснюється шляхом застосування медикаментозних засобів і фізіотерапевтичних чинників. Обов'язковою умовою консервативного лікування є категорична заборона куріння, в іншому разі будь-які методи лікування малоефективні. В період загострення захворювання лікування повинно проводитися в умовах стаціонару при дотриманні хворим ліжкового режиму. Основні принципи консервативного лікування ендартеріїту полягають у наступному:
1) запобігання облітерації нових ділянок артерій;
2) застосування судинорозширювальних засобів;
3) застосування препаратів, що зменшують згортання і в'язкість крові;
4) заходи, спрямовані на поліпшення трофіки тканин, які страждають від ішемії;
5) застосування аналгетиків для зняття больового синдрому;
6) місцеве лікування виразок і гангренозних ділянок;
7) застосування антибіотиків і сульфаніламідів для боротьби з вторинною інфекцією.
З медикаментозних засобів при лікуванні ендартеріїту широко застосовуються вітаміни (B1, В2, В6, С, Е, полівітаміни); гормональні препарати (діетілстільбестрол, тестостерону пропіонат, метилтестостерон, гідрокортизон, преднізолон); судинорозширювальні препарати (ангиотрофин, депо-падутин, тетамон, тифен, редергам, пахикарпин, нікотинова кислота, но-шпа та ін); антикоагулянти (гепарин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенілін та ін).
При лікуванні ендартеріїту знайшло широке застосування внутрішньоартеріальне введення новокаїну з морфієм, кофеїном і глюкозою. Застосовуються 0,5-1-2% розчини новокаїну в кількості 10-20 мл в одному шприці з 1 мл 1 % розчину морфіну або 1-2 мл 10% розчину кофеїну.
У ранніх стадіях показано застосування УВЧ на поперекову область, струмів Бернара, діатермії. Враховуючи наявність ішемії тканин нижніх кінцівок, пропонувалося введення кисню під шкіру гомілки. Цей метод дає незначний ефект і, крім того, небезпечний, особливо в період загострення захворювання. Один час широке поширення отримало лікування за методом А. В. Вишневського, який поєднував паранефральну новокаїнову блокаду з місцевим застосуванням мазі Вишневського у вигляді тривалих зігріваючих компресів на всю кінцівку, однак, як показав великий практичний досвід, ця терапія може застосовуватися тільки у поєднанні з іншими лікувальними заходами. У ряді випадків дає хороший ефект, особливо у хворих молодого віку, застосування стероїдних гормонів гідрокортизону і преднізолону.
Якщо консервативними заходами не вдається швидко досягти помітною ремісії, слід рекомендувати хворому хірургічне лікування. Те ж відноситься і до хворих з III стадією захворювання.
Хірургічне лікування. Ні один з хірургічних методів лікування облітеруючого ендартеріїту не є ідеальним, але вони дозволяють в різній мірі зменшити ішемію тканин у випадках, що не піддаються консервативному лікуванню. Оперативні методи можна розділити на дві групи: операції, спрямовані на поліпшення функції колатералей, і операції, що відновлюють магістральний кровообіг.
Першу групу операцій складають різні види симпатэктомий (див.). Найбільш ефективна поперекова симпатектомія, яка надійно перериває рефлекторну дугу патологічних імпульсів і знімає спазм периферичних судин. Ця операція найбільш ефективна в ранніх стадіях захворювання. Одним з найважливіших результатів цієї операції є зникнення болів або різке їх ослаблення. Набряк кінцівки швидко зникає, шкіра бере нормальну забарвлення. Виразки швидко гояться, омертвілі ділянки поступово відриваються. Температура шкіри підвищується в середньому на 4 - 6° і тримається на цих цифрах роками.
Операції другої групи (відновлюють прохідність великих артерій) - тромбэндартериэктомия, аутопластические заміщення артерії, її протезування - раціональні тільки у хворих з обтурацією невеликої ділянки великої судини, коли його периферичні відділи і гілки прохідні, тобто вони показані головним чином при облітеруючому атеросклерозі.
При наявності обмеженого некрозу пальців проводять інтенсивне консервативне лікування з метою викликати обмеження некрозу, з появою демаркації некротичних ділянок виробляють їх видалення (некректомія). При вологій гангрени стопи або гомілки проводять ампутацію кінцівки.
Лікування облітеруючого ендартеріїту переслідує три основні завдання: 1) усунення сприяючих чинників - упорядкування праці і побуту, повноцінне регулярне харчування, вітамінізація; 2) виключення впливів, що сприяють виникненню артеріального спазму,- охолоджень, місцевих осередків хронічної інфекції (наприклад, грибкової), інтоксикацій, особливо куріння; 3) посилення артеріального кровопостачання за рахунок зняття спазму судин і поліпшення функції колатералей. Для вирішення цієї останньої задачі запропоновано безліч засобів і способів. Однак не можна лікувати облітеруючий ендартеріїт за шаблоном яким-небудь одним способом; лікування повинно бути індивідуальним і комплексним - поєднувати методи консервативні та оперативні. Воно вимагає від лікаря від хворого наполегливості і завзятості.
Консервативне лікування. До консервативним методам ставляться медикаментозні та фізіотерапевтичні. Значне поширення отримали внутрішньовенні вливання 50-300 мл 3,5 - 5% розчину хлориду натрію. Вливання таких гіпертонічних розчинів хлориду натрію або сірчанокислої магнезії збільшують об'єм циркулюючої крові, зменшують її в'язкість і надають розширює дію на судини; правда, ефект цього лікування нетривалий.
Поряд із застосуванням препаратів брому, йоду набуло певної популярності лікування вітамінами комплексу В (В1, В12, В6), полівітамінами. Застосовують також гормональну терапію (діетілстільбестрол, тестостеронпропионат або метилтестостерон), до механізму дії якої близькі засоби, розраховані на зняття спазму і розширення судин. Сюди відносяться такі препарати, як депо-падутин, ангиотрофин, тетамон, тифен, редергам, нікотинова кислота. В основі дії цих препаратів лежить їх здатність зменшувати збудливість вегетативних гангліїв, що викликає розширення периферичних судин і цим зменшує болю. Рекомендують застосування антикоагулирующих коштів - пелентана, гірудину, дикумарину, фібринолізин.
Запропоновано внутрішньоартеріальне введення новокаїну з морфіном, кофеїном і глюкозою (Н. Н. Єланський, А. А. Бегельман). Рекомендуються різні концентрації новокаїну - 0,5 до 2 і навіть 10% . Для поліпшення загального обміну і посилення кровообігу в ранніх стадіях корисні теплові процедури, ванни (хвойні, радонові, сірчані).
У ранніх стадіях корисно застосування на поперекову область УВЧ, струмів Бернара, діатермії, озокеритових аплікацій та ін. Враховуючи наявність ішемії тканин нижніх кінцівок, пропонувалося введення кисню під шкіру гомілок. Цей метод дає незначний ефект і, крім того, не безпечний, особливо в період загострення захворювання.
Широке поширення отримало лікування за методом А. В. Вишневського, який поєднував новокаїнову блокаду з місцевим застосуванням мазі Вишневського у вигляді довгострокових зігріваючих компресів на всю кінцівку. Однак, як показав великий практичний досвід, ця терапія може застосовуватися тільки поряд з іншими лікувальними заходами.
А. Н. Шабанов, Ц. Я. Гудынская в ряді випадків успішно лікували хворих з тромбангитической формою облітеруючого ендартеріїту препаратами стероїдних гормонів - кортизон, преднізолоном, преднізолоном та ін Зазначені методи лікування не можна визнати специфічними при ендартеріїті, це підтверджується разноречивостью характеристик кожного з запропонованих засобів і методів. Якщо консервативними заходами не вдається швидко досягти помітною ремісії, слід, не гаючи часу, вдаватися до хірургічного лікування. Те ж відноситься і до хворих з явно запущеними захворюваннями. Однак і в тих, і в інших випадках необхідно повністю використовувати засоби консервативного лікування як доповнення до оперативного.
Хірургічне лікування. Ні один з хірургічних методів лікування облітеруючого ендартеріїту не є ідеальним, але вони дозволяють в різній мірі усунути ішемію тканин, що не піддається консервативному лікуванню. Численні оперативні методи можна розділити на дві групи: операції, спрямовані на поліпшення функції колатералей, і операції, що відновлюють магістральний кровообіг.
Першу групу складають різні види симпатэктомий (див.). Найбільш ефективні і безпечні операції на прикордонному стовбурі і симпатичних гангліях. Поперекова ганглиоэктомия надійно перериває рефлекторну дугу патологічних імпульсів і знімає спазм периферичних судин. Ця операція показана в ранніх стадіях захворювання при виражених спастичних явищах. У передопераційному періоді для визначення спазму судин рекомендується проведення функціональних проб у вигляді паранефральных і особливо паравертебральних блокад. Зникнення болю і поліпшення капілярного кровообігу після блокади дозволяють розраховувати на позитивний результат операції. Найменш ефективна периартериальная симпатектомія за Леришу. Ця операція, перш вельми популярна, дає лише короткочасний ефект, що пояснюється її анатомічної необґрунтованістю; крім того, описано чимало ускладнень при цій операції. Аналогічна за принципом резекція судинної магістралі, запропонована Д. Н. Думбадзе, навіть за повної облітерації резецированного ділянки артерії не раз викликала прогресуючу гангрену кінцівки.
Оперативна техніка втручань на прикордонному стовбурі добре розроблена. Позаочеревинний доступ до прикордонних ганглиям супроводжується мінімальною травмою. Після операції відбувається розкриття колатералей - тих судин, які Леріша (R. Leriche) назвав судинами другого і третього плану кровообігу (див. Перев'язування кровоносних судин). Великі зміни відбуваються в капілярах. При капіляроскопії виявляють збільшення припливу крові до капілярної мережі, забарвлення капілярів стає більш яскравою, а капілярна мережа більш густа, з'являються нові капіляри. Дрібні артеріальні гілки приходять в норму, їх кровонаповнення поліпшується, струм крові стає гомогенним. У ряді випадків підвищується амплітуда осциляції.
Одним з найважливіших результатів цих операцій є зникнення болів або різке їх ослаблення. Набряк кінцівки швидко зникає, шкіра бере нормальну забарвлення. Виразки загоюються, омертвілі ділянки поступово відриваються. Температура шкіри підвищується в середньому на 4-6° і тримається на високих цифрах роками. Протипоказанням до поперекової ганглиоэктомии служать зміни судин мозку, серця, тяжкі захворювання легень, бурхливий перебіг процесу в кінцівки, швидко прогресуючий некроз, особливо коли приєднується інфекція.
Операції другої групи (відновлюють прохідність магістралей) - тромбэндартериоэктомия, аутопластическое заміщення артерії, її протезування алопластичним матеріалом або шунтування (див. Кровоносні судини, операції) - раціональні тільки у хворих з обтурированием невеликої ділянки протягом магістралі, коли її периферичні відділи і гілки прохідні, тобто в основному при облітеруючому атеросклерозі. Облитерирующему эндартерииту властиве поширене ураження судин кінцівки, найбільш виражене в її дистальних відділах, тому виробництво подібних операцій не може бути ефективним, а часто виявляється навіть небезпечним.
У гангренозних стадіях облітеруючого ендартеріїту проводять ампутацію. При ізольованих некрозах пальців, коли є демаркація, вдаються до экзартикуляции пальця. При великою, тим більше прогресуючої гангрени стопи найбільш доцільно робити костнопластическую ампутацію стегна Грітті - Шимановскому. Ампутація гомілки часто буває недостатньою. Межі реактивної гіперемії шкіри після зняття джгута, накладеного на 1-2 хв., біля кореня кінцівки і навіть артеріографія не завжди дають можливість безпомилково визначити необхідний рівень ампутації гомілки, і кукса останньої виявляється нежиттєздатною. Після успішної ампутації необхідно продовжувати консервативне лікування, навіть якщо на інший кінцівки немає ніяких ознак захворювання судин, так як при облітеруючому ендартеріїті (як і при атеросклерозі) не виключена можливість подальшого ураження збереженої кінцівки.
