Энтеростомия

Энтеростомия - це операція накладення зовнішнього свища на тонку кишку для штучного харчування хворого або виведення кишкового вмісту. У просвіт тонкої кишки вшивають м'яку гумову трубку, кінець якої виводять назовні через додатковий розріз черевної стінки і фіксують шовковими швами до шкіри. Энтеростомия може бути проведена на худої і клубової кишці.
Накладання фістули на худу кишку (еюностомия) зазвичай проводиться для харчування хворого.
Еюностомия показана при тотальному ураженні пухлиною шлунка або великому опіку його. Хворого можна годувати на наступний день після операції. Теплу рідку їжу вливають через воронку по 100-150 мл через 2-3 години. Годування повинно закінчуватися введенням чаю або води, якими промивається трубка. Потім кінець трубки зав'язують і фіксують пов'язкою. Іноді кишковий вміст і харчові маси просочуються між трубкою і стінкою свища, забруднюючи пов'язку і мацерируя шкіру. Це нерідко відбувається від невідповідності діаметра трубки і ширини свища. У цьому випадку трубку треба замінити. При введенні трубки не слід застосовувати зусиль, так як можна перфорувати кишку або відірвати її від черевної стінки.
Накладання фістули на клубову кишку (ілеостомія) частіше виробляють для постійної евакуації кишкового вмісту при запущених перитонітах, після операції з приводу кишкової непрохідності, тривалому парезі кишечника. Після илеостомии трубку треба залишити відкритою і зовнішній кінець її опустіть в чисту пляшку, щоб в кишечнику не скупчувалися гази і рідкий вміст. При сприятливому перебігу основного захворювання трубку на 5-8-й день витягають. Свищ при илеостоме найчастіше закривається самостійно, рідше його доводиться закривати оперативно.
Ускладнення ентеростоміі - відходження кишки від черевної стінки і розвиток перитоніту, відсутність герметизму свища і мацерація шкіри, флегмона черевної стінки, тривалий незаживание свища, спайковий процес в черевній порожнині.
См. також Кишковий свищ, Свищі.

Энтеростомия (від грец. enteron - кишка і stoma - отвір, прохід) - операція накладання штучного зовнішнього свища тонкої кишки - энтеростомы. Энтеростомию виробляють головним чином для розвантаження тонких кишок від переполняющего їх вмісту або для введення в кишечник поживних речовин. Энтеростомия може бути проведена як доповнення до іншого, основний, операції, під час її або в післяопераційному періоді. В останньому випадку энтеростомия називається вторинною.
Нелатон (A. Nelaton) перший описав техніку накладання ентеростоміі за принципом губовідние свища. Недоліки цього виду ентеростоміі (мацерація і подразнення шкіри навколо стоми, необхідність оперативного закриття її) спонукали ряд хірургів внести доповнення та зміни в техніку операції. Відомо більше десяти модифікацій ентеростоміі. Найбільш вдалим виявився метод так званої підвісний ентеростоміі.
Ця модифікація розрахована на створення тимчасового кишкового свища. Техніка операції зводиться до наступного. Обрану, обов'язково вільно лежачу петлю тонкої кишки з двох сторін перетискають м'якими клемами, щоб вміст після розтину просвіту не забруднювало черевну порожнину. Проти місця відходження брижі накладають шовковий кисетний шов на ділянці діаметром 1,5 см (рис., 1). У центрі обшитого ділянки проколюють стінку кишки; утворюється невеликий отвір, в який вводять дренажну трубку діаметром 0,8 см з боковим отвором. В 5 см від кінця трубку прошивають або обв'язують тонкої кетгутовой ниткою і фіксують до одного з країв кишки (рис., 2), після чого кінці кетгутовой нитки зрізають і трубку кисетным швом инвагинируют в порожнину кишки (рис., 3). Таким чином, дренажна трубка виявляється фіксованою до кишці одним кетгутовим швом всередині і шовковим кисетным швом зовні. Вільний кінець дренажної трубки виводять назовні через невеликий отвір в черевній стінці, спеціально проколене по зовнішньому краю піхви прямого м'яза живота, крізь апоневротические шари. Якщо свищ накладають на худу кишку, то трубку краще виводити по зовнішньому краю лівого прямого м'яза вище пупка, якщо на клубову кишку праворуч. Виведену дренажну трубку фіксують шовковим швом до гумової манжетці (колечко, відрізане від трубки), надягнутої на дренаж з боку шкіри, впритул до останньої (рис., 4). Таким чином, кишкова петля підтягується до черевної стінки.
Підвісна энтеростомия з успіхом застосовувалася у період Великої Вітчизняної війни у поранених в живіт. Згодом виявилося, що і при даній модифікації кишка може відходити від черевної стінки, що неминуче веде до перитоніту. Щоб уникнути цього ускладнення слід кишку навколо трубки додатково фіксувати до очеревині окремими шовковими швами.

накладення підвісний энтеростомы
Етапи накладання підвісний энтеростомы: 1 - кисетний шов на стінку тонкої кишки; 2 - фіксація дренажу до краю розрізу кишкової стінки; 3 - затягування кисетного шва; 4 - фіксація дренажу за манжетку до шкіри.


В залежності від місця накладення ентеростоміі розрізняють еюностомию - свищі тонкої кишки і илеостомию - свищ клубової кишки. До утворення кожного виду свища існують свої певні показання.
Еюностомия використовується головним чином в цілях харчування хворих, наприклад при розходженні дуоденальної кукси, після резекції шлунка, при великому ураженні пухлиною шлунка або опіку шлунка, коли неможливо провести гастростомію.
У випадках створення тимчасової еюностомы для живлення використовується наведена вище техніка накладання. Операція, як правило, проводиться з верхньо-серединної або лівого верхнього трансректального розрізу, при цьому введену гумову трубку встановлюють у напрямку відвідного коліна.
Для постійної еюностомы застосовують спосіб Майдля (игрекообразный анастомоз пересіченій петлі кишки) або Мейо - Робсона (энтероэнтероанастомоз накладають між колінами підшитий до передньої черевної стінки петлі). Обидва методу стосовно складні і застосовуються у ослаблених хворих.
У нижніх відділах тонкої кишки энтеростомию виробляють метою спорожнення кишечника від рідкого вмісту газів, для боротьби з наявною паралітичною непрохідністю (наприклад, поширений запущений перитоніт, важкий післяопераційний парез кишок) і для розвантаження переповненого кишечника після усунення механічної непрохідності. Рідше ілеостомія проводиться в цілях профілактики можливого парезу кишечника після різних операцій.
На відміну від еюностомии, трубку вводять приводить коліно петлі кишки і виводять в окремий невеликий розріз праворуч або ліворуч від середньої лінії, щоб уникнути нагноєння і подальшого розходження швів основного операційного доступу. У тих випадках, коли ілеостомія накладається повторно, у зв'язку з прогресуючим ілеусом, її слід робити з невеликого розрізу в нижніх відділах живота. При сприятливому перебігу необхідність у свище на 5-8-й день відпадає і трубку витягують, для чого достатньо зрізати шкірний шов. Залишається свищ найчастіше самостійно закривається. При тривалому перебуванні гумової трубки загоєння свища може і доводиться закривати його оперативним шляхом.
Створений тонкокишкової свищ, навіть у найбільш досконалої модифікації, може супроводжуватися серйозними ускладненнями, головними з яких є: відходження кишки від передньої черевної стінки і розвиток перитоніту, тривалий незаживление свища, що веде до прогресуючого виснаження хворого, нагноєння і розходження основного операційного розрізу в результаті інфікування з энтеростомы, розвиток флегмон передньої черевної стінки, утворення спайкового процесу в черевній порожнині в місці виведення трубки, кровотеча з кишкового свища.
У зв'язку з зазначеними ускладненнями показання для накладання ілеостоми значно скоротилися. Натомість ентеростоміі в практику увійшов метод тривалого відсмоктування вмісту через тонкий зонд, уведений через ніс, для лікування шлунково-кишкових стазів. См. також Кишечник (операції).