I. Ендогенні (вроджені) фактори
1. Ендокринні - гіпотиреоз, гипопитуитаризм (хвороба Фанконі).
2. Остеопетроз (мармурова хвороба Альберс-Шенберга).
II. Екзогенні (придбані) фактори
1. Фізичні - променеві ураження (рентгеновы промені, радій, ізотопи, атомна енергія).
2. Хімічні:
а) токсичні - бензол (бензены);
б) цитостатичні - хлорэтиламины (ембіхін, допа), трихлорэтиленмеламины (ТЕМ, ТЕФ, Тіотеф), колхіцин, тетрахлоруглерод, антагоністи фолієвої кислоти (аметоптерін), антипурины (6-меркаптопурин, хлоропурин), уретан, міелосан (мілеран) та інші хіміотерапевтичні засоби.
3. Токсико-алергічні:
а) медикаментозні - пірамідон, атофан, метилтиоурацил, арсенобензены (сальварсан), барбітурати, сульфаніламіди, тибон, ПАСК, солі золота, протиепілептичні засоби (гідантоїн);
б) антибіотичні - хлормицетин (хлорам-феникол).
Клінічна картина. Хвороба характеризується прогресуючою анемією, кровоточивістю і нерідко приєднанням сепсису і некротичних явищ.
Зовнішній вигляд хворого досить характерний: резчайшая блідість шкірних покривів, абсолютно безкровні слизові і разом з тим хороша загальна вгодованість. Періодично геморагічні явища загострюються: на обличчі, тулубі та кінцівках з'являються крововиливи різної величини. Позитивні симптоми джгута, щипка; на місці уколу і ін'єкцій утворюються гематоми. Часті крововиливи в сітківку ока і видимі слизові - кон'юнктиви, губи, слизову оболонку порожнини рота. Кровоточать ясна, слизова оболонка носа, шлунково-кишкового тракту. У жінок у зв'язку з овариальным циклом можуть відбуватися крововиливи в яєчники (apoplexia ovarii), симулюють іноді позаматкову вагітність. Менструальні кровотечі на початку хвороби рясні, за типом менорагії. При підгострій формі розвивається олігоменорея.
На відміну від перніциозної та гемолітичних анемій, при апластичній А. не спостерігається жовтушності і спленомегалії; уробілін у сечі відсутній; сироватка крові бліда, вміст у ній білірубіну не підвищений.
Картина крові характеризується панцитопенией (еритро-, лейко-, тромбоцитопенією). Типова різка А. нормохромного типу при відсутності яких би то не було регенеративних симптомів: немає полихромазии, ретикулоцитоз низький, що не перевищує 0,2-0,3% . Лише на початку хвороби можуть зустрічатися нормобласти, але згодом і вони зникають. Морфологічне вивчення крові при апластичній А. не виявляє особливих якісних порушень з боку зрілих еритроцитів; патологія процесу полягає у загальному зменшенні еритроцитної маси (еритрону) при нормальній або зменшеної маси всієї крові (олигоцитемическая нормо - або гіповолемія) у результаті кількісного скорочення кровотворної тканини кісткового мозку.
Эритроцитопении супроводжує різка нейтропенія без особливого зсув нейтрофільного ряду вліво або вправо, хоча зустрічаються окремі мієлоцити і навіть проміелоціти. Абсолютна кількість еозинофілів також зменшено. Нейтропенія при апластичній анемії дуже стійка; ніякі зовнішні впливи - терапевтичні заходи, інфекційні чинники не викликають лейкоцитозу. Навіть приєднання сепсис не викликає відповідної реакції кісткового мозку. За рахунок гранулоцитопенії створюється відносне (абсолютне) переважання лімфо-моноцитарний елементів, серед яких зустрічаються лимфоидно-ретикулярні клітини і гістіоцити. Відзначається різко виражена тромбоцитопенія.
Костномозговое кровотворення в залежності від стадії хвороби характеризується картиною більш або менш вираженого пригнічення кровотворення в цілому - панмиелопарезом - з розвитком в кінцевому підсумку спустошення кісткового мозку - панмиелофтиза.
Патологічна анатомія апластичної анемії вельми характерна. Макроскопічно відзначається рясне розвиток підшкірної жирової клітковини, жирової клітковини епікарда, сальника, причому жирова тканина має особливий, охряный відтінок. Пояснюється це різким пониженням окислювальних процесів у зв'язку з абсолютним зменшенням еритроцитної маси. Внутрішні органи сухі, бліді; в паренхіматозних органах виявляються явища жирової дистрофії. На слизових оболонках, серозних листках і в органах видно геморагії і некрози. Селезінка та лімфатичні вузли не збільшені. Найбільш патогномонічні зміни кісткового мозку: у довгих та плоских кістках червоний кістковий мозок може зовсім відсутні. Кістковомозкові порожнини зменшені і суцільно виконані жировою тканиною. Подібний стан образно позначають як «сухоти кісткового мозку» - панмиелофтиз. Описана картина тотальної аплазії кровотворного кісткового мозку характеризує класичну апластичну А. в кінцевому етапі розвитку. В інших випадках апластичної анемії поряд з жировим кістковим мозком в плоских кістках, епіфізах і навіть діафизах довгих трубчастих кісток зустрічаються збереглися (або викариирующие) ділянки активного кісткового мозку; останні, проте, внаслідок своєї кількісної і якісної малу потужність не в змозі компенсувати прогресуючу А.
Гістологічна картина відповідає фазі процесу, в якій хворого заскочила смерть. У тих випадках, коли в кістковому мозку збереглися ділянки активного кровотворення, мікроскопічне дослідження виявляє вогнища еритропоезу та лейкопоезу при майже повній відсутності мегакаріоцитів. При далеко зайшла аплазії в осередках зберігся кісткового мозку відмічається переважання лимфоидно-ретикулярних і плазматичних клітин.
Осередки экстрамедулярного кровотворення відсутні.
Діагноз апластичної анемії обґрунтовується даними клініки, прогресуючим, рефрактерний до терапії перебігом захворювання та даними лабораторних досліджень, в першу чергу дослідженням кісткового мозку.
Диференціальний діагноз гіпопластичний та апластичної А. проводиться з гіперпластичними процесами, вражаючими кровотворення. Системні захворювання - ретикулезы - виключаються шляхом пункції та трепанобиопсии різних кісток. Великі діагностичні труднощі виникають у тих випадках, коли при безсумнівно гіпопластичні станах кровотворення в селезінкової та печінковому пунктатах (трепанатах) мікроскопічно можуть бути виявлені вогнища вікарного гемопоезу. У цих випадках диференціальний діагноз проводиться на підставі сукупності всіх даних, з урахуванням ступеня метаплазії та її поширення. У ряді випадків остаточний діагноз ставиться на основі динамічного спостереження за хворим.
Взагалі ж, підкреслюючи відмінності й навіть протилежності, наявні між гіпо - і гіперпластичними станами кровотворення, слід водночас пам'ятати про можливість виходу мієло-апластического синдрому в миелопролиферативный. Особливо показові в цьому відношенні численні випадки виходу гіпопластичні станів кровотворення в гострий або хронічний ретікулез (лейкоз), які спостерігались у Японії серед осіб, що пережили вибухи атомних бомб. У цих випадках кістковомозкова пункція (див. Стернальная пункція) поряд з трепанобиопсией (див.) має вирішальне диференційно-діагностичне значення. Присутність в костномозговой пунктаті навіть невеликої кількості типових гемоцитобластов мезо - і макрогенерації з нуклеоламі, що свідчить про активну мітотичної діяльності клітин, є ознакою не апластического, а гиперпластического стану кровотворення, тобто лейкозу. Ще більш абсолютним, що не підлягає сумніву ознакою лейкемічного захворювання слід вважати появу типових остролейкозных клітин - гемоцитобластов та інших «бластів» (мієло-, моно-, лімфобластів) у периферичній крові.
Прогноз дуже серйозний, у разі панмиелофтиза несприятливий. Передбачення залежить від таких моментів: 1) причини, що викликала гипопластическое або апластическое стан кровотворення; 2) гостроти перебігу хвороби; 3) ступеня (фази) розвитку процесу, його зворотності або незворотності; 4) наявності супутніх ускладнень - гемолізу, геморагій.
Профілактика гіпопластичні і апластических анемій полягає в дотриманні відповідних заходів захисту на виробництвах, пов'язаних з впливом миелотоксических речовин (іонізуюча радіація, бензол тощо). Необхідно суворе дотримання правил дозування при призначенні хворим рентгенотерапії або хіміотерапії з відповідним контролем за станом крові, а в разі необхідності і кісткового мозку. З появою спровокованої тим чи іншим зовнішнім впливом панцитопенії, необхідно вжити всі можливі заходи до усунення шкідливого агента.
Лікування. Патогенетичне лікування можливе тільки у випадках гіпопластичний А. з відомою етіологією. Як і замісної підтримуючої терапії показано систематичні переливання крові та еритроцитної маси. Враховуючи короткочасність перебування перелитих еритроцитів в організмі реципієнта (всього 2-3 дня), найбільш доцільними слід вважати дробові (немасивні) переливання еритроцитної маси по 150-250 мл Для кожного хворого апластичною анемією досвідченим шляхом встановлюються відповідні терміни переливання крові (через 7-10-15 днів тощо). При гіпопластичні станах терміни подовжують до 1-2 місяців, а в разі настання тривалої ремісії гемотрансфузії відміняють. При кровотечах поряд з гемотерапией рекомендуються хлористий кальцій (10% розчин всередину) і препарати вітаміну К (15-20 мг на день). Показані трансфузії кров'яних пластинок і великі дози аскорбінової кислоти (0,5-1 г на день) і вітаміну Р (0,15-0,3 г на день). В цілях профілактики септичних ускладнень застосовують пенициллинотерапию (200 000 - 400 000 ОД на добу). Антианемічні препарати (камполон, антианемин, вітамін В12) при апластичній А. не ефективні. Рекомендуються великі дози фолієвої кислоти (до 200 мг на день) і вітаміну В6 (піридоксин по 50 мг в день, краще у вигляді ін'єкцій). Застосовують також великі дози пантотенової кислоти у вигляді пантотеновокислого кальцію (всередину по 0,1 г на день). У всіх випадках гіпопластичні і апластических анемій показано застосування стероїдних гормонів у вигляді преднизона (преднізолону) у звичайній дозуванні (50-60 мг в день).
Сутність дії кортикостероїдних гормонів при гипоапластических станах кровотворення ще недостатньо вивчена. Безсумнівно доведеним можна вважати гальмівну дію гормонів на процеси утворення аутогемолизинов, в результаті чого подовжується середній термін перебування («життя») еритроцитів в циркулюючої крові, що має вирішальне значення для підтримки життя хворого. Має також значення антигеморрагическое, знижує проникність судин дію гормонів. З цих міркувань слід вважати особливо показаним застосування кортикостероїдних гормонів при гіпопластичні А., що протікають з геморагічним синдромом.
Показано також препарати кобальту. Кобальт призначають всередину у вигляді хлористоводневої солі кобальту по 0,5 мг 4 рази на день. Застосовують також у 0,05-1% розчині підшкірно по 1-2 мл щодня препарат коамід - з'єднання кобальту з нікотиновою кислотою.
Перспективним методом лікування гіпопластичні і апластических станів кровотворення є медуллотерапия. Кістковий мозок аспірується у донора під внутрішньовенним тиопенталовым наркозом за допомогою голки Кассирского шляхом декількох пункцій в різних ділянках грудини. В якості антикоагулянта використовується 6% розчин лимоннокислого натрію (приблизно з розрахунку: 1 мл антикоагулянту на 10 мл кісткового мозку). Аспирированный кістковий мозок одразу ж вводять хворому интраоссально - в грудину або клубову кістку. З метою зменшення почуття розпирання в області грудини перед кожним введенням кісткового мозку вводить 3-5 мл 0,5% розчину новокаїну.
Проблема дієвої імплантації здорових кісткомозкові клітин в кістковий мозок хворих гіпопластичний та апластичною анемією ще не може вважатися повністю практично вирішеною. Крім чисто технічних труднощів, пов'язаних із взяттям кісткового мозку, його консервацією і введенням реципієнту в достатній кількості, основна трудність полягає в подоланні імунобіологічної несумісності, тобто у тому, щоб імплантовані в кістковий мозок реципієнта кістковомозкові клітини донора прижилися і дали ріст нової кровотворної тканини, яка забезпечила б подальшу нормальну продукцію кров'яних клітин в організмі реципієнта. В цьому плані найбільш вдалим слід визнати досвід лікування гострих гіпопластичні процесів, викликаних певним зовнішнім агентом, наприклад променистою енергією. При неухильному прогресуванні А., обумовленому певною мірою переважанням в селезінці эритрорексиса над эритропоэзом (так звана скоротечноклеточная анемія), можуть виникнути показання до спленэктомин, доцільність якої при гіпопластичний (не апластичної!) А. обґрунтовується й тим, що з видаленням селезінки знімається її гальмує діяльність кісткового мозку функція і разом з тим видаляється основний «плацдарм імуногенезу». По можливості слід направляти хворого на операцію поза періоду загострення, після ретельної передопераційної підготовки. Остання проводиться шляхом переливань крові та її фракцій (еритро-лейко-тромбоцитной маси та плазми), призначення гемостатичних і судиноукріплюючих коштів (вітамінів З, Р, До, хлористого кальцію), гіпофізарно-надниркових гормонів, комплексу вітамінів групи В (В1; В2, В6, В12, фолієва і пантотенова кислоти), а також переливань донорського кісткового мозку (медуллотерапии).
Операція спленектомії проводиться під захистом безперервних струминно-крапельних переливань крові. Кількість перелитої крові (зазвичай 500-1500 мл) має з надлишком компенсувати операційну крововтрату. Особливо відповідальні заходи щодо попередження післяопераційних ускладнень. Враховуючи підвищену кровоточивість при гіпопластичні і апластических анемій, хворим з метою гемостазу протягом перших діб проводять безперервне крапельне переливання крові (плазми, тромбоцитной маси). Для попередження можливості гострої надниркової недостатності (у зв'язку з тривалим попереднім прийомом кортикостероїдних гормонів) в перші 2-3 дні після операції призначаються ін'єкції гідрокортизону (по 250-300 мг на добу) з подальшим переходом на прийом преднизона (преднізолону).
