Гіпотонічній і атонічний кровотеча

Кровотечі, які спостерігаються в послідовно і в перші години післяпологового періоду, обумовлені або зниженою здатністю, або повною нездатністю до скорочення маткової мускулатури. Кровотечі першого роду називають гіпотонічними, а другого роду - атонічними.
Зазвичай акушера доводиться мати справу з гіпотонічним кровотечею: атонічний кровотеча зустрічається надзвичайно рідко (М. Л. Банщиків, Л. А. Кривский та ін). Проте ще й тепер багато акушери-гінекологи (В. Ф. Жорданія, М. В. Могильов та ін) неправильно називають гіпотонічній кровотеча атонічним.
Під назвою «гіпотонічній кровотеча» мається на увазі кровотеча з порожнини матки, обумовлене зниженням тонусу матки, що призводить до недостатнім скорочень м'язових волокон і пластів, і одночасно - порушенням процесу тромбоутворення в судинах плацентарної площадки. У тих же випадках, коли є атонічний кровотеча, тонус матки знижено настільки, що її стінка представляється млявою, розтягнутою, як би паралізованою, не реагує (або слабо реагує) на механічні, термічні та інші подразники і медикаментозні засоби. Одночасно з цим часто бувають порушені свертывающие властивості крові. Несвоєчасно і неправильно проведені заходи при гіпотонічній і особливо при атонічному кровотечі можуть бути причиною загибелі жінки.
З гіпотонічним кровотечею в більшості випадків лікар справляється; при істинної (повної) атонії матки боротьба за життя хворий нерідко буває безуспішною. В таких випадках часто не допомагає навіть видалення матки, так як до операції вдаються зазвичай із запізненням, після безуспішного застосування цілого арсеналу засобів і посібників.
Поданим Е. Д. Ворожцовой (матеріали Свердловського науково-дослідного інституту охорони материнства і дитинства), гіпотонічні кровотечі відзначаються в 10,91%. Крововтрата в цих випадках коливається від 600 до 1500 мл і нерідко навіть у великих межах.
Гіпотонічній і атонічний стан маткової мускулатури протилежно станом тонічного напруги, яке властиво нормально функціонуючій матці і регулюється з допомогою нервово-гормональних механізмів, причому основна регулююча і спрямовуюча роль належить корі головного мозку.
Розладнаність у роботі регулюючих механізмів порушує нормальний гормональний баланс організму. В результаті цього відбуваються зрушення в кількісних співвідношеннях гонадотропних (хориональный гонадотропін) і статевих (естроген і лютеогормон) гормонів і з'являються якісно нові фракції останніх. Між тим встановлено, що за допомогою гормонів нервова система здійснює не тільки свій вплив на нервово-м'язовий апарат матки, але і регулює стан серцево-судинної та інших систем організму.
Звідси треба вважати, що з порушенням гормонального балансу змінюється не тільки функціональний стан матки, проявляючись у формі гіпотонії або атонії останньої, але й порушується гемодинаміка, що, природно, призводить до посилення «фізіологічної» крововтрати в послідовно періоді, відомої під назвою гіпотонічного кровотечі.
Безсумнівно, у розвитку гіпотонічних і атонічних кровотеч має значення фактор втоми, пов'язаний з тривалістю пологів і була акушерською патологією, що зажадали «перенапруження» діяльності нервової системи, особливо у жінок, що переживали в пологах страх за долю дитини і за себе (негативні емоції) і в тих випадках, коли попередні пологи були патологічними (слідові реакції).
Тому істотне значення в прояві даної патології має тип вищої нервової діяльності, притаманний жінці.
Недоліки у функціональних властивостях матки в першу чергу зумовлюються особливостями її морфологічної будови, а саме: неповноцінністю розвитку сітчасто-волокнистої і м'язової тканини матки (вади і аномалії розвитку, новоутворення), придбаними патологічними змінами внаслідок перенесених запальних захворювань або травматичних ушкоджень (розвиток в матці сполучної тканини в збиток м'язової) і, нарешті, розладами іннервації (нервнотрофическими процесами, пов'язаними зі змінами властивостей білка м'язової тканини).
Всі ці фактори, про які тільки що згадувалося, не можуть не відбитися на контрактильной і ретракционной функції матки і не сприяти розвитку гіпотонії останньої.
Безперечне значення в розвитку гіпотонічних і атонічних кровотеч мають багатоплідність, великі розміри плоду і т. п., при яких матка, надмірно розтягнута протягом вагітності, не може після народження плоду і виходу посліду швидко і повністю виявити енергетичні ресурси, властиві функціонально повноцінної матці.
До чинників, що привертає до гіпотонічним кровотечі, відносяться також зрощення матки із суміжними органами, що виникли в результаті перенесених операцій (піхвової або брюшностеночной фіксації матки). Зрощення перешкоджають скорочення матки, внаслідок чого просвіти судин залишаються зяючими. Тому слід уникати оперативної фіксації матки у жінок, що знаходяться в дітородному періоді. Сприяють прояву гіпотонії також наявні в матці фіброматозні вузли.
Крім того, певне значення мають захворювання організму в цілому, що супроводжуються порушеннями функцій окремих органів і систем (серцево-судинної, ендокринної тощо). Так, за даними М. Р. Юртайкина, гіпотонічній кровотеча у хворих малярією спостерігалося в 41%. К. П. Улезко-Строганова розглядала гіпотонічній кровотеча як наслідок токсемії вагітних, як особливий вид гестозів.


Таким чином, етіологія і патогенез гіпотонічних кровотеч досить складні, проте у всіх випадках є незаперечною основна роль нервової системи як регулюючого механізму.
Говорити про гіпотонічній кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можна тільки тоді, коли виключені всі інші причини крововтрати (розриви м'яких тканин зовнішніх статевих частин піхви і шийки, затримка плаценти або її частин тощо).
Як вже говорилося, поряд з ослабленням скорочувальної діяльності матки, істотне значення має зниження згортаючих властивостей крові. Про це повинен пам'ятати кожен лікар, який веде боротьбу з гіпотонічними і особливо атонічними кровотечами; у подібних випадках повинні одночасно застосовуватися заходи для посилення скорочувальної здатності матки, так і для підвищення згортаючих властивостей крові.
Лікар ніколи не повинен забувати про те, що нерідко саме незначне маткова кровотеча в післяпологовому періоді при відсутності належної уваги і своєчасної допомоги може перейти в загрозливе. Тому необхідно вживати своєчасні заходи і енергійно боротися з кровотечею.
Неоднакова реакція організму жінки на крововтрату залежить не тільки від кількості втраченої крові, але й від швидкості крововтрати. При швидкій і рясної крововтрати, як правило, рано порушується функція центральної нервової системи, наслідком чого є значні розлади в організмі, і якщо негайно не буде вироблено масивне переливання крові, то жінка загине від гострого недокрів'я. У тих же випадках, коли переливання крові проводиться своєчасно, організм жінки справляється з крововтратою, і надалі попереджається розвиток недокрів'я і післяпологових інфекційних захворювань.
Враховуючи можливість виникнення тих чи інших ускладнень на ґрунті колишньої крововтрати, необхідно своєчасно вжити всі необхідні заходи до максимального обмеження кількості крові, що втрачається в послідовно періоді. У зв'язку з цим повинні проводитися лікувально-профілактичні заходи, в першу чергу стосовно тих жінок, у яких є несприятливий гінекологічний анамнез (пізніше настання перших регул, рясна крововтрата при менструації, наявність алгоменорреи, первинне безпліддя тощо), особливо при наявності супутніх анатомічних змін з боку матки (фіброміоми і т. д.) або акушерський анамнез (мимовільні, штучні аборти, кровотечі при колишніх пологах на ґрунті інтимного прикріплення посліду або залишків плаценти, передлежання посліду тощо).
Рівним чином повинна враховуватися патологія при справжніх пологах, а саме затяжні пологи з тривалим відходженням навколоплідних вод, пологи великим плодом, багатоплідність, багатоводдя і т. п., а також і психосоматичний стан жінки (гіпотонія або гіпертонія, серцево-судинні захворювання тощо).
З профілактичною метою за 6-12 год до закінчення пологів може призначатися вітамін К (вікасол та ін препарати), який сприяє збільшенню кількості протромбіну в крові, а тим самим покращує її згортання (М. Н. Дьякова), китайський лимонник (по 40 крапель на прийом всередину, два рази протягом пологів: перший раз - при відкритті зіва шийки матки на три пальці, і другий раз - при повному розкритті зіву - з урахуванням протипоказань).
Розпізнавання. При слабкості скорочувальної діяльності матки буває розпливчатою, розтягнутої до крайніх меж. Контури її з працею визначаються через черевні покриви; в рідкісних випадках пропальпувати матку зовсім не вдається. Місткість матки зростає; в збільшеній порожнині нагромаджується велика кількість рідкої крові і згустків. При цьому зовнішня кровотеча може бути відсутнім або бути незначним. Проте варто тільки трохи здавити гіпотонічну матку, як виливається назовні рясне кількість рідкої крові і виділяються кров'яні згустки. Після видалення крові матка добре скорочується. У деяких випадках, незважаючи на видалення накопиченої крові, матка залишається спокійною і кровотеча прогресує.
Розпізнати гіпотонічній кровотеча в ранньому післяпологовому періоді легко. Воно досить рясно (широкої струменем) і починається незабаром після виходу посліду. Розпливчастість і розтягнутість матки, труднощі або навіть неможливість її контурировать через розслаблену черевну стінку, високе стояння дна матки (якщо тільки вдається визначити) є ознаками гіпотонії матки.