Розвиток плодового яйця поза порожниною матки являє серйозну загрозу здоров'ю й життя жінки. Несвоєчасне надання хірургічної допомоги може спричинити за собою смерть жінки від гострого недокрів'я, що розвивається в результаті внутрішньої кровотечі на грунті розриву плодовместилища.
В залежності від місця прикріплення заплідненого яйця розрізняють вагітність яєчникової, у рудиментарному розі матки, трубну, черевну (рис. 45).
Рис. 45. Різні форми позаматкової вагітності.
а - яєчникова (внутрифолликуляриая) вагітність; б - черевна вагітність (імплантація ембріона на серозе тонкої кишки); в - черевна вагітність (імплантація в дугласовому просторі з виходом плода в черевну порожнину); р - трубна (ампулярной) вагітність; д - трубна (истмическая) вагітність; з - трубна (інтерстиціальна) вагітність; ж - внутрішньоматкова і позаматкова (трубна) вагітність.
Найчастіше зустрічається трубна вагітність (graviditas tubaria), частота її коливається від 1,2 до 4,5% по відношенню до загального числа гінекологічних хворих (Р. Р. Гентер, А. В. Канторович, Ст. Н. Шатерник, А. Д. Аловский, Р. Р. Макаров та ін).
Частота окремих форм ектопічної вагітності наводиться в табл. 7.
| Вагітність | Кількість випадків | Відсоток |
| Трубна ......... Яєчникова ....... Черевна......... У рудиментарному розі |
1117 2 5 10 |
98,5 0,2 0,4 0,9 |
| Разом | 1134 | 100,0 |
Прищеплення заплідненої яйцеклітини в трубі зазвичай буває пов'язано з різними змінами в фаллопієвих трубах, які перешкоджають вільному пересуванню заплідненого яйця в порожнину матки. Яйце «застряє» в якій-небудь ділянці фаллопієвій труби, що може бути обумовлено як явними морфологічними змінами труби, так і чисто функціональними розладами.
Анатомічні зміни в трубах можуть бути пов'язані перш за все з вродженими особливостями жіночого організму, як-то: з інфантилізмом внутрішніх статевих органів, з аномаліями їх ембріонального розвитку (додаткові труби або сліпі ходи по довжині труб). Зміни в фаллопієвих трубах, що сприяють виникненню позаматкової вагітності, розвиваються найчастіше на грунті раніше перенесених легких запальних процесів (катаральних) будь-якої етіології або, значно рідше, внаслідок травматичних змін епітеліальної поверхні труб. Перше місце серед причинних факторів займають післяродові і післяабортні запальні процеси, а також запальні явища після перенесених в дитинстві інфекційних захворювань. Запальні процеси гонорейної етіології бувають причиною виникнення позаматкової вагітності набагато рідше, так як при цьому частіше відбувається повне закриття черевного кінця фаллопієвих труб. Гонорейная інфекція зазвичай веде до безпліддя. У ряді випадків ураження фаллопієвих труб, сприяє розвитку позаматкової вагітності, виникає в результаті проводилися внутрішньоматкових впорскувань йодної настоянки, на грунті чого в подальшому виникають эндосальпинксы і стійкі рубцево-спайкові процеси.
Як вже було сказано, причиною розвитку позаматкової вагітності можуть бути також і суто функціональні розлади труб, а саме нездатність їх до правильної скорочувальної діяльності, що і спричиняє за собою «застрявання» яйця в трубі. В нормальних умовах фаллопієві труби здійснюють маятникоподібно, перистальтичні (від яєчника до матки), антиперистальтичні (від матки до яєчника) і обертально-поступальні (турбинальные) руху. У патологічних умовах зазначена функція труб засмучується, що призводить до затримки у них продвигающегося заплідненого яйця. Нарешті, позаматкова вагітність може розвиватися на грунті coitus interruptus, іноді застосовується в якості способу запобігання від вагітності. Причина виникнення трубної вагітності в цих випадках полягає в уповільненні просування яйця і навіть у «застряванні» останнього внаслідок спазму в області трубних сфінктерів.
У спеціальній літературі є вказівки на можливість виникнення позаматкової вагітності в результаті проведеного незадовго до запліднення продування, труб.
У подібних випадках прохідність труб, частково відновлена при застосуванні підвищеного тиску (180-200 мм рт. ст.), створює в подальшому сприятливі можливості лише для проникнення сперматозоїдів, але в той же час не завжди забезпечує проходження через цю трубу заплідненого яйця,
в силу чого останнє може в ній затриматися.
Затримка яйця в фаллопієвій трубі може залежати і від надмірно швидкого розвитку заплідненого яйця по шляху просування його в порожнину матки. Це відноситься переважно до випадків, коли яйце потрапляє в трубу, розташовану в стороні, протилежній того яєчника, з якого воно було викинуто. Причиною migratio ovi externa є зазвичай непрохідність труби з боку овулировавшего яєчника. Однак жовте тіло при прохідною фаллопієвій трубі не завжди буває з однойменного боку. За даними А. Д. Аловского, наявність жовтого тіла при трубній вагітності на стороні невагітної труби зазначено у 37%.
У клінічній практиці доводиться мати справу переважно з позаматковою вагітністю, розвивається в фаллопієвій трубі, і значно рідше з іншими її різновидами. В силу цього наше виклад буде стосуватися виключно клініки ранніх строків трубної вагітності.
Залежно від місця впровадження яйця в фаллопієвій трубі розрізняють вагітність інтерстиціальну, або межуточную (graviditas interstitialis), истмическую (graviditas isthmica), ампулярну (graviditas ampullaris) та трубно-яєчникової (graviditas tuboovarialis) (рис. 46).
Рис. 46. Схематичне зображення різних форм ектопічної вагітності.
1 - graviditas interstitialis; 2 - graviditas tubaria (istmica); 3 - graviditas tubaria (ampullaris); 4 - graviditas fimbriaca; 5 - graviditas ovarica; 6 - graviditas tuboovarialis; 7 - graviditas abdominalis.
Під проміжній розуміють вагітність розвивається у тій частині труби, яка проходить у товщі маткової стінки. При истмической вагітності яйце прикріпляється на ділянці труби між інтерстиціальної і ампулярній частинами труби.
Ампулярной вагітність розвивається у розтрубі фаллопієвій труби і рідше - в просторі між фимбриями труби і яєчником, особливо при срастании фимбрий. Трубно-яєчникова вагітність розвивається у просторі між фимбриями труби і яєчником. Трубна вагітність найчастіше порушується на 4-б-й тижня вагітності, тобто до терміну, збігається з початком очікуваної менструації, або з запізненням на кілька діб чи навіть тижнів.
Переривання позаматкової вагітності сприяє анатомічне будова фаллопієвій труби; слизова оболонка труби дуже тонка і не має підслизового шару, завдяки чому ворсинки хоріона безпосередньо проникають у м'язовий шар труби і зрештою проростають його, роз'їдаючи при цьому і кровоносні судини. До того ж децидуальні зміни утворюються в слизовій оболонці не завжди на всьому протязі труби, а лише на окремих її ділянках (В. С. Груздєв). В результаті руйнування ворсинками хоріона кровоносних судин може виникнути тієї чи іншої сили кровотеча. Ступінь кровотечі залежить від калібру судин, зруйнованих ворсинками, і від величини артеріального кров'яного тиску в них. При розриві труби, безумовно, має значення і механічне розтягнення її стінок зростаючим плодовим яйцем, так як процеси гіпертрофії і гіперплазії м'язових елементів труби не йдуть паралельно із зростанням плодового яйця, а значно відстають від нього.
Доля плодового яйця, привившегося до труби, може бути різною. Найчастіше спостерігається «проїдання» ворсинками стінки труби в напрямку черевної порожнини; спочатку руйнується м'язовий, а потім очеревинної шар. Відшарувалося повністю від місця свого первинного прикріплення плодове яйце виходить у черевну порожнину (рідше при цьому спостерігається часткове відшарування яйця). Це так званий зовнішній розрив плодовместіліща або розрив труби (ruptura tubae gravidae). Місце труби, проросле ворсинками, може бути точковим або являти собою відносно велику рану. Як вже зазначалося вище, ступінь крововтрати залежить від місця імплантації яйця і калібру судин, де відбулося проїдання ворсинками стінки труби.
В інших випадках спостерігається внутрішній розрив плодовместіліща, коли ворсинки хоріона проїдають ту частину його, яка звернена в просвіт труби. Плодове яйце просочується кров'ю, а в подальшому відшаровується від стінок труби і може бути антиперистальтичними скороченнями труби вигнано через ампулярну частина труби у вільну черевну порожнину. Це явище носить назву трубного аборта (abortus tubarius). У цих випадках внутрішньочеревна кровотеча після вигнання яйця з труби нерідко припиняється, хоча можливість його повторення не виключена із-за того, що ворсини хоріона, що залишилися в трубі, можуть роз'їсти, зумовивши так званий розрив труби. Плодове яйце або плід, потрапивши в черевну порожнину, поступово розсмоктується. Тільки в окремих випадках, до речі дуже рідко, плодове яйце продовжує розвиватися в черевній порожнині (іноді навіть до строку звичайної вагітності). У підсумку виникає вторинна, черевна вагітність. При цьому плацента може прикріплятися і поза труби - в різних ділянках черевної порожнини і навіть на різних органах, у тому числі і печінки. Зазвичай плід гине, причому в ранній період вагітності він може розсмоктатися; у більш пізні терміни вагітності плід піддається різним змінам: мацерації або муміфікації, а іноді навіть окаменению. При впровадженні ж інфекції плід піддається гнійного руйнування. Тільки у виняткових випадках черевна вагітність донашивается до терміну пологів і вдається витягти плід з черевної порожнини живим. Розвивається в черевній порожнині плід часто є малоздібних до позаутробного існування, так як нерідко у нього є різні дефекти розвитку. Стан жінки при позаматкової вагітності, донашиваемой до терміну, завжди знаходиться у великій небезпеці. Тому як тільки поставлений діагноз черевної вагітності, хвору слід негайно оперувати, не рахуючись із станом плода та терміном вагітності.
Трубний аборт і розрив труби завжди супроводжуються внутрішньою кровотечею. В цьому і полягає основна небезпека позаматкової вагітності. В одних випадках кров, излившаяся в порожнину труби, не маючи виходу в черевну порожнину через часткове зарощення вільного кінця труби або закриття його згустками, накопичується в трубі. В результаті крововиливу труба потовщується до розмірів сардельки і навіть більше. Виникає кров'яна пухлина труби (haematosalpinx). В інших випадках кров, частково излившаяся з порожнини труби, збирає навколо неї, утворюючи кров'яний зліпок - haematoma peritubaria. При значній кровотечі з просвіту труби кров стікає в заднє дугласово простір і обумовлює виникнення заматочной кров'яної пухлини (haematoma retrouterina).
Одночасно з розвитком заплідненого яйця в трубі супутні зміни відбуваються у матці: вона збільшується в розмірі, стає більш соковитою, м'якою, а слизова її гіпертрофується і перетворюється в децидуальної оболонку, що сягає нерідко товщини 1 див При перериванні трубної вагітності децидуальної оболонка нерідко виходить з матки назовні у вигляді зліпка маткової порожнини. При гістологічному дослідженні зліпка виявляються одні лише децидуальні клітини, елементи хоріона відсутні. Ця обставина має велике діагностичне значення: воно говорить про позаматкової вагітності і виключає наявність внутрішньоматкової вагітності.
Діагностика позаматкової вагітності важка тому, що клінічний перебіг її може бути дуже різноманітним. Особливості клінічної картини позаматкової вагітності залежать від строку останньої, від місця імплантації яйця і від того, порушена вона або ще розвивається.
Клінічно прийнято розрізняти непорушену (прогресуючу), прерывающуюся і перервався трубну вагітність.
