Гінекологічний огляд

Гінекологічне обстеження складається з опитування (з'ясування скарг, анамнезу) і об'єктивного обстеження жінки. Існує певний зв'язок між гінекологічними захворюваннями і віком жінки: в періоді статевого дозрівання виявляються порушення менструального циклу, недорозвинення статевих органів, іноді виявляються пухлини яєчників; в зрілому віці частіше зустрічаються запальні захворювання придатків матки, патологія вагітності (починається викидень, плацентарний поліп, позаматкова вагітність), новоутворення; у клімактеричному періоді - функціональні маткові кровотечі пухлини матки (міоми, ); при менопаузі можливі пухлини яєчників, матки, опущення.
При гінекологічному огляді необхідно з'ясувати характер менструальних циклів (тривалість місячних їх рясність) колишні вагітні - термін останньої вагітності та її перебіг (пологи, аборт). Якщо остання вагітність була більше трьох років тому (незважаючи на регулярне статеве життя без застосування протизаплідних засобів), то можна припустити можливість хронічного аднекситу (див.), що призводить до вторинного безпліддя.
Слід з'ясувати, коли і як проходила остання менструація.
На підставі опитування і даних анамнезу можна зробити припущення про можливості того чи іншого захворювання. Остаточний діагноз захворювання може бути поставлений тільки після ґрунтовного об'єктивного обстеження.
Перед гінекологічним оглядом жінка повинна спорожнити сечовий міхур, очистити кишечник. Гінекологічне обстеження починають із загального огляду. Різка блідість шкірних покривів може спостерігатися при кровотечах (наприклад, у зв'язку з міомою матки). Треба пам'ятати, що при злоякісних пухлинах кахексія (див.) розвивається пізно; в початкових стадіях загальний стан хворих частіше залишається цілком задовільним.
Пальпація живота (рис. 1) особливо важлива при наявності або підозрі на пухлини яєчника, гострого запалення придатків, пельвіоперитоніту; в цих випадках пальпацію зручніше починати на кушетці. Для розслаблення м'язів живота хвора повинна злегка зігнути ноги в колінах. При наявності пухлини визначають її величину, консистенцію, змінюваність. При підозрі на злоякісну пухлину треба спробувати встановити, чи немає асциту. При гострому запаленні придатків і пельвиоперитоните насамперед слід встановити, черевна стінка бере участь в акті дихання; потім, виробляючи дбайливо пальпацію, з'ясовують найбільш болючі відділи живота.
Огляд зовнішніх статевих органів і піхвове дослідження проводять в горизонтальному положенні жінки (на спині), з трохи піднятим тазом, з широко розведеними стегнами і зігнутими в колінних і кульшових суглобах нижніми кінцівками. Обстеження зручніше і краще робити на гінекологічному кріслі. Повинні бути заготовлені клейонки, які кладуть кожній жінці на крісло, використані скидають у таз для дезінфекції. Перед оглядом миють руки з щітками, потім в тазі з розчином хлораміну або сулеми. При кровотечі (неповний аборт) руки миють більш ретельно, пальці перед введенням у піхву змазують спиртовим розчином йоду. Та бімануальне піхвове (дворучне) дослідження краще проводити в гумових рукавичках. Останні після кожного гінекологічного прийому кип'ятять і пересипають тальком.
Для огляду зовнішніх статевих органів лівою рукою широко розводять статеві губи (наявність виділень, їх характер); оглядають зовнішній отвір сечовипускального каналу, стан дівочої пліви. Жінці пропонують тугіше, щоб встановити можливе опущення стінок піхви або матки.
Піхвове дослідження зручніше проводити двома пальцями правої руки. Широко розвівши лівою рукою малі статеві губи, вводять середній палець правої руки, потім, трохи натискаючи на промежину, і вказівний палець. Великий палець при цьому кладуть збоку, не на область клітора (щоб не викликати роздратування). У родили жінки дослідження можна проводити одним (вказівним) пальцем.
Введеними пальцями обстежують форму піхви, глибину піхвових склепінь (вони при інфільтраті можуть бути сплощений; в цих випадках пальпується нижній полюс інфільтрату). Знаходять вагінальну частину матки, визначають зовнішній матковий зів. При неможливості пальпувати тіло матки і придатків (перитоніт) потрібно спробувати змістити шийку матки; якщо таке зміщення не викликає особливих болів, можна припустити, що перитонеальні явища не пов'язані з статевим апаратом. При великій пухлини в черевній порожнині (вагітність?) слід звернути увагу на консистенцію шийки (м'якість, набряклість її при вагітності!).
Основний об'єктивний метод обстеження жіночих статевих органів - бімануальне дослідження (дворучне). Пальці правої руки залишаються не введеними в піхву, ліву руку кладуть на черевну стінку (рис. 2) по середній лінії над лобком і м'яко проводять глибоку пальпацію (знаходять матку). Пальці правої руки розташовуються в передньому склепінні. При тонкій черевній стінці матка легко пальпується; визначаються її рухливість та величина.
В окремих випадках (інфільтрат в задньому параметрии, пухлина яєчників) можна використовувати прямокишково-піхвове дослідження: середній палець руки вводять у пряму кишку, а вказівний у піхву (на руку надіти гумову рукавичку). До прямокишково-брюшностеночному дослідження вдаються при огляді жінок, які не жили статевим життям, а також при гинатрезии.
Велике значення при гінекологічному обстеженні має огляд піхви і шийки матки піхвовими дзеркалами. Краще користуватися ложкообразным дзеркалом Сімса і підйомником. Розвівши малі статеві губи, обережно ребром вводять нижнє дзеркало і тільки після цього, опускаючи його ручку донизу, натискають на промежину. Підйомник вводять також ребром збоку, після чого ручку його повертають догори. Обережно просуваючи в глиб піхви дзеркала, вдається побачити шийку. Огляд дзеркалами особливо важливий при масових профілактичних оглядах, так як дозволяє виявляти жінок з ерозіями шийки. Двостулкові дзеркала (Куско) зручніше використовувати для невеликих процедур (вагінальні ванночки та ін). Акушерка і фельдшер роблять піхвове дослідження на ділянці і при виявленні відхилень від норми направляють жінок до гінеколога.
При масових профілактичних оглядах кожну жінку обстежують окремими простерилизованными дзеркалами. Гінекологічний огляд у ряді випадків повинен бути доповнений спеціальними методами обстеження. Так, у всіх жінок з запальними захворюваннями, ерозіями шийки матки, скаргами на білі повинно бути проведено бактеріоскопічне дослідження мазків, взятих з цервікального і сечовипускального каналів, на гонорею (див.), трихомоноз (див.).


Гінекологічний огляд у дівчаток. Необхідною умовою гінекологічного обстеження є спорожнення сечового міхура і прямої кишки (очисна клізма). Гінекологічний огляд проводиться у звичайному положенні на столі з розведеними і приведеними до живота ногами, при хорошому освітленні області зовнішніх статевих органів; ноги підтримує сестра або санітарка.
Огляд. Великим і вказівним пальцями обох рук з шматочками вати захоплюють великі статеві губи і відтягують їх кпереди і донизу. При цьому стають добре доступні огляду малі статеві губи, дівоча пліва, зовнішній отвір сечівника, клітор. Огляд дозволяє відмітити відхилення в анатомічній будові та розвитку зовнішніх статевих органів, характер виділень з піхви, забарвлення слизової оболонки. Слід звертати увагу на сліди расчесов, зміни в області задньопрохідного отвору (потовщення періанальна складок вказує на зараження гостриками).
Дворучне брюшностеночно-ректальне дослідження (рис. 3) дозволяє визначити розміри і положення внутрішніх статевих органів.
В силу анатомо-фізіологічних особливостей у маленьких дівчаток матка і придатки розташовані трохи вище, ніж у дорослих жінок. Вагінальне дослідження у дівчаток проводять вкрай рідко і тільки за спеціальними показаннями (кровотечі, підозра на пухлину, наявність чужорідного тіла, з'ясування причин появи белей). Дослідження проводить тільки лікар.
Інструментальне дослідження піхви і шийки матки (вагиноскопия) проводиться тільки лікарем. Для огляду застосовують оглядового уретроскоп Валентина. Вагиноскопия у дітей вимагає досвіду і великої обережності, щоб не порушити цілість дівочої пліви.