Хірургічне втручання при позаматкової вагітності

Хірургічне втручання при позаматкової вагітності проводиться як в плановому (прогресуюча, або ненарушенная, або прерывающаяся вагітність), так і в екстреному порядку (нарушившаяся вагітність).
У зв'язку з цим є свої особливості в підготовці хворих до операції та в її проведенні.
При планово проведеної хірургічної операції у більшості випадків є всі можливості повністю підготувати жінку до операції, а саме: заздалегідь провести психопрофілактичні та лікувальні заходи і навіть (у виняткових випадках) застосувати очисну клізму, яка зазвичай, як правило, протипоказана.
При екстрено проведеної операції, при особливо важкому стані хворий, підшкірні ін'єкції пантопон (2% розчин 1 мл) і сірчанокислої магнезії (25% розчин 30-40 мл) проводяться безпосередньо перед операцією (операційної) і одночасно з цим починається внутрішньовенне крапельне переливання крові або кровозамінників (починаючи з 10 і до 40-60 крапель на хвилину), а також оксигенотерапія. До переливання крові струменевим способом доцільно переходити тільки після зупинки кровотечі, хоча у дуже важких випадках доводиться починати (за життєвими показаннями) саме з цього. Одночасно вводиться 40% розчин глюкози, серцеві засоби і т. п.
Вибір виду знеболювання має проводитись суворо індивідуально, керуючись станом хворої (планова або екстрена операція). Застосовується або інгаляційний наркоз (у тому числі интратрахеальный), або місцева анестезія (інфільтраційна або провідникова), або змішана форма знеболювання.
Нами не поділяється погляд тих лікарів-клініцистів, які вважають, що інгаляційний наркоз призводить до надмірного поглиблення стану гальмування центральної нервової системи і до ще більшого зниження рівня окислювальних процесів організму, що, природно, негативно позначається на стані хворих і іноді призводить до смерті. Наші аргументи такі: 1) інгаляційний наркоз частково знімає явища шоку (при виключенні кори головного мозку), 2) наркоз проводиться одночасно з переливанням крові, 3) кількість витрачається ефіру зазвичай вкрай мізерно, так як попередньо, як правило, проводиться «базис-наркоз» і, нарешті, 4) в процесі наркотизирования хворий безперервно подається для вдихання кисень.
Місцева анестезія прийнятна лише в тих випадках, коли загальний стан у хворої можна розцінювати як середньої тяжкості, тобто шоковий стан нерізко виражене, інакше цей вид знеболювання може сприяти поглибленню шокового стану.
Крім усього сказаного, загальний інгаляційний наркоз дозволяє швидше провести хірургічне втручання.
Особисто ми є прихильниками змішаного виду знеболювання (місцева анестезія та інгаляційний наркоз - закис азоту або ефір), так як не у всіх випадках швидко і технічно правильно вдається здійснити місцеву анестезію.
Про техніку операції. За розтині черевної порожнини слід негайно оглянути останню, відшукати розірвану вагітну трубу і зупинити кровотечу (рис. 48, 49). Для цього один затискач накладають на частину мезосальпинкса у ампулярного кінця труби, паралельно і ближче останньої, з таким розрахунком, щоб залишилося більше очеревини мезосальпинкса або лігування. Далі куперовскими ножицями відсікають трубу (вище накладеного затиску) від мезосальпинкса до бокової поверхні матки (затискач повинна потрапити гілочка маткової артерії). По мірі надсекания мезосальпинкса в напрямку бокової поверхні матки на звільнену частину останнього накладається наступний кохер (затискач), потім труба відсікається.


Рис. 48. Операція з приводу трубної вагітності. Накладання затискачів на брижу труби.

Рис. 49. Петельний шов на брижу труби.

Захоплювати мезосальпинкс на всьому його протязі одного затискач не слід зважаючи на можливості вислизання (або надриву) брижі з затиску, що може зумовити відновлення кровотечі.
Потім клиновидно січуть інтрамуральні кінець фаллопієвій труби назовні від затиску, яким захоплена труба у маткового кінця. Це робиться з метою попередження виникнення повторної вагітності в культі залишився ділянки труби (особливо у випадках інтерстиціальної вагітності).
При накладення затисків на мезосальпинкс треба стежити за тим, щоб не захопити спереду круглу зв'язку, а ззаду - власну зв'язку яєчника. Кругла зв'язка використовується зазвичай для перитонизации.
Видаляючи трубу, без спеціальних показань экстирпировать яєчник не слід.
При видаленні труби разом з яєчником затискач накладають на воронко-тазову зв'язку (lig. infundibulo-pelvicum a. ovarica), власну зв'язку яєчника, брижі, а потім виробляють клиновидне висічення труби. Шви (вузлуваті, кетгутовые) накладають на матковий кінець труби, її брижу, власну зв'язку яєчника і воронко-тазову зв'язку; перитонізація кукси здійснюється за рахунок круглої зв'язки (рис. 50, 51).


Рис. 50. Накладання затискачів для перитонизации кукси труби. Початок перитонизации.

Рис. 51. Перитонізація обвівним кетгутовим швом.


Точно так само слід чинити і при трубному аборті з утворенням haematocele.
Після закінчення операції приступають до туалету черевної порожнини, який полягає у видаленні рідкої крові і згустків. Черевну порожнину зашивають наглухо. Рідка кров може бути зібрана в стерильний посуд, профільтрована через кілька шарів марлі і після додавання до неї 4% розчину лимоннокислого натрію (з розрахунку 5 мл на 100 мл) перелита в ліктьову вену хворий. Однак реинфузия може застосовуватися лише у випадку крайньої необхідності, коли немає донорської крові, так як вона не є безпечним заходом (1% смертності тільки від реінфузії!!). Кров, излившаяся в черевну порожнину, стає дефібрінірованной. Для реінфузії придатна лише свіжа і стерильна кров. Реинфузия допустима лише в тому разі, якщо після інсульту пройшло не більше 6 год, зовнішній вигляд крові не змінений, в ній немає згустків, а в черевній порожнині відсутні запальні процеси.
Кров, отриману з черевної порожнини, краще не вводити внутрішньовенно, а в пряму кишку у вигляді краплинної клізми (зазвичай кров змішують з рингеровским розчином).
Одночасно з переливанням крові вводять глюкозу (25 - 40 мл 40% розчину). При сильному знекровленні організму жінки застосовують препарат Л-103, роблять ін'єкції кофеїну і т. п.
При атональном стані хворий або при настала клінічної смерті в обов'язковому порядку повинно проводитися внутрішньоартеріальне нагнітання крові за методом Ст. А. Неговського, а потім - внутрішньовенне. Одночасно слід проводити штучну вентиляцію легенів (після інтубації, якщо така не була зроблена в процесі наркозу).
Хворі, що мають прогресуючу (непорушену) вагітність, що протікає без гострого інсульту, також підлягають операції, як тільки буде поставлений діагноз.
При трубному аборті, свіжої заматочной кров'яної пухлини зволікати з операцією не рекомендується, так як, крім небезпеки повторних кровотеч, у 9-10% випадків спостерігається нагноєння кров'яної пухлини (Л. А. Кривский). У тих же випадках, коли збільшення розмірів кров'яної пухлини і нагноєння її не відбувається, розсмоктування пухлини затягується на багато місяців і в кінцевому рахунку призводить до виникнення великих рубцево-спайкових змін в малому тазі з неминучим зміщенням матки.
Ці ж міркування змушують лікарів-гінекологів дотримуватися активної терапії при розвиненій заматочной кров'яної пухлини.
При операції видаляється вагітна труба і повністю вся капсула пухлини. В технічному відношенні операція в цих випадках, безсумнівно, є складнішою, ніж видалення тільки розірваної вагітної труби, так як доводиться відокремлювати капсулу заматочной пухлини від спаявшейся з нею очеревини заднього Дугласова кишені, від спайок з кишечником і сальником. У свіжих випадках їх поділ не представляє труднощів і небезпека пошкодження очеревини і кишечника мінімальна.
При відомій давності заматочной кров'яної пухлини тканини труби і капсули змінюються настільки, що виділення пухлини представляє утруднення і пов'язане з можливістю порушення цілості кишечника. У таких випадках, щоб уникнути пошкодження
стінки кишечника доводиться залишати частину капсули. Нерідко в товщі кров'яної пухлини знаходиться яєчник, який буває настільки змінений внаслідок просочування кров'ю, що нерідко доводиться його видаляти.
Але перш ніж провести видалення яєчника, треба обстежити придатки протилежної сторони, так як може статися, що другий яєчник також підлягає видаленню. У таких випадках слід утриматися від видалення обох яєчників, залишити найменш змінений або резекувати яєчник тільки частково, щоб уникнути повної кастрації жінки. У всякому разі операція повинна проводитися найбільш дбайливим і консервативним способом, без особливої необхідності придатки видаляти не слід, особливо яєчники.
Завжди треба прагнути до того, щоб один з яєчників або частина його була збережена щоб уникнути подальшого розвитку явищ «випадіння».
Дренування черевної порожнини через розріз в черевній стінці і через піхву провадиться лише у виняткових випадках, при наявності паренхіматозної кровотечі або у випадках, підозрілих щодо інфекцій.
При підозрі на інфекцію більшість гінекологів виробляє внутрішньочеревне введення пеніциліну (ін'єкції препарату в подбрюшинную клітковину в кількості 200 000-300 000 ОД) і одночасно вводить пеніцилін в черевну порожнину в кількості 300 000 ОД (0,5% розчині новокаїну) у кількості 50 - 100 мл
В післяопераційному періоді в черевну порожнину через спеціальну гумову трубку (дренаж), що вводиться в нижній кут операційної рани, продовжують вводити антибіотики.
Операція вагінальним шляхом показана при інфікуванні заматочной кров'яної пухлини (гарячковий стан, разложившаяся кров, отримана при пункції тощо) (рис. 52, 53). Оголюють у дзеркалах задній звід піхви, який зазвичай буває випнутих. З допомогою скальпеля звід обережно (через небезпеку поранення кишечника) розкривається впоперек, а потім в отвір вводять корнцанг, з допомогою якого отвір розширюється.


Рис. 52. Пробуравливание заднього склепіння піхви зігнутим гострим корнцангом.

Рис. 53. Дренування дугласова простору введенням товстої гумової трубки.

Через утворений отвір виливається густа темного кольору кров зі згустками і нерідко з домішкою гною. Пальцем обстежують порожнину кров'яної пухлини, аж ніяк насильно не відокремлюючи згустків від її стінок. В отвір вводять товстий гумовий дренаж. Прохідність дренажу перевіряють зондом, що вводяться в його просвіт. Дренаж видаляють через два-три тижні.
При міцно инкапсулированной заматочной кров'яної пухлини (при відсутності клінічних симптомів і задовільному стані хворий) проводять фізіотерапевтичне лікування (рассасывающая терапія).
Смертність після операції з приводу позаматкової вагітності невелика, ускладнення спостерігаються рідко.
Особливості хірургічної техніки при рідкісних формах позаматкової вагітності. При проміжній вагітності незалежно від того, трапився чи не стався розрив плодовместіліща, проводиться його висічення з товщі дна матки. Трубу або пересаджують, або видаляють разом з рогом матки. Круглу зв'язку пришивають кілька донизу і допереду до дна матки.
При вагітності у рудиментарному розі останній видаляють разом з відповідною трубою. Необхідна ретельна перитонізація. Кінець маткової зв'язки підшивають до дна, нормального рогу.