Хірургічне лікування хворих ендометріозом

Сторінки: 1 2 3 4 5 6

З розширенням арсеналу компонентів комплексної консервативної терапії, що застосовується для лікування хворих ендометріозом, зменшилася частота хірургічних втручань, а у деяких хворих вдається обійтися незначним обсягом операцій в розрахунку на регрес ендометріозу під впливом закріплює лікування гормональними препаратами, імуномодуляторами та іншими компонентами комплексної терапії. Тим не менш хірургічне лікування має важливе значення у вирішенні складного завдання визволення жінок від ендометріозу і його наслідків.
По відношенню до одним хворим хірургічне втручання розцінюється як важливий компонент комплексного лікування, до інших (на нашому матеріалі близько 20 % з числа всіх що лікувалися з приводу ендометріозу) - цей метод є єдиним і не вимагає подальшого гормонального лікування. Частіше всього вдається вилікувати хворих одним хірургічним шляхом, і йому ми віддаємо перевагу при ендометріозі післяопераційних рубців, пупка і одиничних кровоточивих вогнищ ендометріозу на шийці матки.
При всіх інших локалізаціях ендометріозу (матка, яєчники, піхву, позашийковий, кишечник, сечовий міхур і т. д.) у частини хворих можна обмежитися тільки хірургічним лікуванням, коли ендометріоз видалений в межах незмінених тканин. Останнє встановлюється ретельної ревізією (візуально і пальпаторно) під час операції. Питання про видалення ендометріозу в межах незмінених тканин простіше вирішити при операції на прямій кишці, сечовому міхурі і сечоводах. Для цього досить встановити, що всі ендометріоїдні залозисто-кістозні та вузлові освіти і ущільнення видалені, а стінки органу за межами операційної рани не містять ущільнень, вузликів і видимих змін. Справедливість такого уявлення заснована на тому, що при резекції зміненого ділянки кишки, сечового міхура або сечоводу в межах незмінених тканин (близько 100 операцій) ми ніколи не спостерігали рецидиву в місці операції. Набагато складніше йде справа при ендометріозі тіла матки, піхви, яєчників, позадишеечном ендометріозі. Майже у 35 % хворих із зазначеною локалізацією наступають рецидиви ендометріозу, навіть за умови висічення його в межах макроскопічно і пальпаторно незмінених тканин.
Деякі зарубіжні автори вважають операцію радикальної лише тоді, коли вона, крім видалення вогнища ендометріозу, включаючи гістеректомію, яка супроводжується видаленням яєчників (хірургічною кастрацією). Навряд чи можна погодитися з подібним трактуванням. Справа в тому, що наслідки ендометріозу у вигляді стенозування кишки, сечоводів та інші порушення можуть продовжуватися і зростати за рахунок рубцювання тканин і після видалення ендометріозу яєчників. Крім того, у деяких хворих активність неповністю віддалених вогнищ ендометріозу може підтримуватися надниркових залоз естрогенами та дисфункцією імунної системи та іншими патогенетичними факторами. І, нарешті, хірургічна кастрація не запобігає небезпеці малігнізації залишилися вогнищ ендометріозу і рецидиву захворювання. De la Pava повідомив про розвиток саркоми залишилися в області малого тазу вогнищ ендометріозу. Раніше хворий було проведено видалення матки з придатками з приводу доброякісної ендометріозу матки і яєчників.
Питання про показання до хірургічного лікування зазвичай не викликає труднощів і вирішується з самого початку на користь операції у хворих з ендометріозом післяопераційних рубців, пупка і ендометріоїдних цистаденом яєчників. Щоб вилікувати хвору з симптомним ендометріозом пупка або післяопераційного рубця, потрібні тривале лікування (від 2-3 до 5 і більше років), великі дози гормональних препаратів та проведення курсів протирецидивного лікування в подальшому. Тому висічення післяопераційного рубця або пупка в межах незмінених тканин з обов'язковою ревізією органів таза і черевної порожнини для них буде більш щадним методом порівняно з тривалим гормональним лікуванням.
Коли ж виявляється цистаденома яєчника і передбачається эндометриоидное походження її, тоді з урахуванням онкологічної заходи показано хірургічне втручання. Це дозволить уточнити діагноз, встановити розповсюдженість ендометріозу і вирішити питання про подальше лікування і ведення хворої.
Інші показання до хірургічного лікування встановлюються в процесі динамічного спостереження за хворими та проведення консервативної терапії.
Відсутність ефекту від консервативної терапії, що проводиться безперервно протягом 6 міс, при наростанні тяжкості захворювання, слід вважати показанням до хірургічного лікування. Раніше, до прийняття рішення про операції, ми проводили консервативне лікування протягом 6-12 місяців і більше. В даний час, коли консервативне лікування стало комплексним, з використанням не тільки гормональних препаратів (але і імуномодуляторів, УФО аутокрові, ГБО та інших факторів), відсутність ефекту від лікування протягом 3 міс є показанням до уточнення діагнозу, виявлення супутніх захворювань, які не дозволяють досягти бажаного ефекту, викликають болі і інші порушення. У ряду хворих вже на даному етапі можна ставити питання про операцію. Якщо ж немає поліпшення від комплексного консервативного лікування протягом 5-6 міс, тактику ведення хворої потрібно переглядати. Не можна допускати, щоб хворі отримували гормональну терапію роками, до 10 років і більше, починали страждати від проведеної терапії (лікування хвороби і загострення наявної соматичної патології), а до операції вдавалися лише після розвитку важких ускладнень (кишкова непрохідність, стенозування сечоводу і розвиток гідро-пиелонефроза, розрив ендометріоїдних цистаденоми яєчника та ін), втрати працездатності та/або розвитку полівалентній алергії. Таким чином, у лікуванні хворих необхідно враховувати потенційну небезпеку ендометріозу, онкологічні аспекти його і наростаючу алергізацію організму.