Хірургічне лікування хворих ендометріозом

Сторінки: 1 2 3 4 5 6

Заслуговує уваги рекомендація в. І. Єльцова-Стрєлкова і 3. П. Носової (1987), встановили, що при дифузному ендометріозі тіла матки, але при відсутності гіпертрофії шийки матки, ендометріоз у цервікальному каналі не поширюється в товщу м'язової тканини глибше, ніж на 1-2 мм. На цій підставі автори рекомендують під час операції у молодих жінок з приводу внутрішнього ендометріозу при відсутності гіпертрофії шийки матки виробляти надпіхвова ампутації матки з циркулярним видаленням до нижньої третини шийки матки слизової оболонки цервікального каналу з прилеглим м'язовим шаром.
З нашої точки зору, до наведеної рекомендації слід зробити кілька уточнень. По-перше, потрібно переконатися у відсутності ознак ураження ендометріозом прилеглих відділів крижово-маткових зв'язок і очеревини матково-ректального поглиблення. Зв'язки при цьому щільні, нерідко склерозированные, і можуть містити макроскопічно видимі вузлові включення (1-2 мм в діаметрі) коричневого чи темно-синього кольору, краще помітні, якщо операція проводиться в перші дні після місячних. По-друге, у ряду хворих ураження ендометріозом перешийка і верхньої частини шийки матки не завжди супроводжується гіпертрофією шийки, а характеризується склерозом тканини. По-третє, певну ясність може внести уточнення скарг та анамнезу захворювання у період передопераційного обстеження, а саме: при активному ендометріозі перешийка матки може спостерігатися порушення функції суміжних органів напередодні і під час місячних (дизуричні явища, більш часте випорожнення кишечника при поширенні процесу по очеревині матково-ректального поглиблення і в параректальну клітковину), здуття живота напередодні і в перший день місячних. У деяких пацієнток спостерігалися болі при статевому житті за 5-7 днів до і після місячних. По-четверте, наявність в анамнезі неодноразових диатермохирургических втручань з приводу рецидивуючого эктоцервикального ендометріозу нерідко сприяє розвитку эндоцервикального ендометріозу з поширенням на перешийок матки. І останнє, оскільки ізольоване ураження ендометріозом тільки матки спостерігається у невеликої частини хворих, то після надпіхвова ампутації матки з видаленням слизової оболонки цервікального каналу з прилеглою м'язовим шаром слід провести закріплює лікування гормональними препаратами та імуномодуляторами. В іншому випадку неминуча активізація вогнищ ендометріозу в яєчниках та інших органах і тканинах, раніше невидимих і перебували в латентному стані.
Точно так само проводити екстирпацію матки необхідно при поєднанні фіброміоми матки з позадишеечным ендометріозом. Позашийковий ендометріоз, як правило, видаляється з маткою єдиним боком. Однак у деяких хворих від цього доводиться відступати.
У хворих з фіброміомою матки нерідко виявляються й інші вогнища ендометріозу за межами матки (у яєчниках, маткових трубах, очеревини матково-ректального поглиблення, крижово-маткових зв'язках, прилеглих до малого тазу відділах кишечника тощо). Недарма A. Brosset (1957) відносить ендометріоз до звичайного абдомінальне захворювання, супроводжуючому фіброміому матки. За даними Л. Ф. Шинкаревой (1958), поєднання ендометріозу і фіброміоми матки мала місце у 80,2 %, у клініці гінекології ВМА ім. С. М. Кірова - у 85 % хворих [Баскаков В. П., 1966J.
Виробляючи надпіхвова ампутацію або екстирпацію фиброматозно-зміненої матки, доцільно видалити і виявлені вогнища ендометріозу.
Видаляються всі видимі вогнища ендометріозу, якщо це можливо і дозволяє кваліфікація оперує хірурга. Якщо технічно всі вогнища ендометріозу висікти неможливо, то про це зазначається в протоколі операції і в медичній довідці, яка видається на руки хворий. Особливо важливо це робити, коли залишилися вогнища ендометріозу розташовуються в безпосередній близькості від сечоводів, в стінці кишки і викликають її деформацію. Зазначена міра дозволить не тільки проводити комплексне консервативне лікування, але і здійснювати цілеспрямований контроль за станом і функцією зацікавлених органів. Недотримання зазначеної рекомендації може призвести до тяжких наслідків.
Хворий С, 29 років була резецирована киетозно-змінена частина лівого яєчника, уражена ендометріозом. Весь яєчник технічно неможливо було видалити. Ніяких вказівок про подальшому спостереженні і лікуванні хворий не було зроблено. Через 2 роки після операції у хворої стали періодично з'являтися приступоподібні болі в животі і поперековій ділянці зліва, симулировавшие позаматкову вагітність. Через 8 років після операції (04.03.65 р.) була видалена ліва нирка у зв'язку з розвиненими гідронефрозом і гідро-уретером. Однак причина не була встановлена.
Болісні болі в животі і глибині таза, прямій кишці посилювалися, періодично з'являлися кров з прямої кишки, тенезми, здуття живота. Погіршення збігаються з місячними. Передбачається наявність пухлини прямої кишки. Обстеження хворої дозволило встановити аденоміоз матки і ретро-цервікальний ендометріоз, проросла в просвіт прямої кишки і бічні параметрии. Рентгенологічно виявлено різке стенозування ректосигмовидного відділу товстої кишки і деформація предпузырного відділу залишився правого сечоводу. Лікування тестостерон-пропіонатом та прогестероном дещо зменшило болю, але сгенозирование прямої кишки тривало. Пацієнтка втратила працездатність. 01.10.65 р. проведена технічно важка операція: екстирпація матки з видаленням розростань ендометріозу з паравагинальной і параректальної клітковини, виділення з рубців предпузырного відділу правого сечоводу, резекція ураженого ендометріозом ректосигмоїдного відділу товстої кишки з формуванням анастомозу кінець в кінець. Операція ускладнилася підвищеною кровоточивістю тканин, у зв'язку з чим проводилася інтенсивна трансфузійна терапія, включаючи пряме переливання крові. Перев'язуванням кровоточивих судин не вдалося здійснити гемостаз. У зв'язку з вкрай важким станом хворої накладені на кровоточать вени клеми залишені в черевній порожнині (попередньо вони були обгорнуті марлевими серветками, змоченими фурациліном). Операційна рана зашита неповністю. Інтенсивна трансфузійна терапія з прямим переливанням крові дозволила вивести хвору з важкого стану і відновити показники гемодинаміки. Через 3 доби після операції під ендотрахеальний наркозом були видалені клеми. Кровотеча не відновилося. Операційна рана зашита.