У розділі на сучасному рівні подано основні відомості про етіологію, патогенез, клініку та лікування ревматизму. Велику увагу приділено сучасній класифікації захворювання, висвітлення ступеня активності ревматичного процесу. Вперше представлено клініко-лабораторне обґрунтування варіантів перебігу ревматизму, з урахуванням останніх охарактеризовано основні клінічні форми хвороби, а також диференційований підхід до лікувальним і профілактичним заходам. Викладено принципи синдромної діагностики в ревматології. Докладно висвітлено лікування сучасними антиревматическими засобами та профілактика ревматизму, наведено детальний аналіз прийнятої ще в СРСР системи етапного лікування хвороби.
Розраховано на лікарів-терапевтів.
Зміст
Глава I. Етіологія та патогенез ревматизму
Глава II. Клінічна патоморфологія
Глава III. Клінічна класифікація
Глава IV. Клініка ревматизму
Загальний синдром ревматизму
Ревматичний поліартрит
Ревматичний кардит
Ревматизм легень та плеври
Нирки при ревматизмі
Органи черевної порожнини при ревматизмі
Ревматизм нервової системи
Ревматизм шкіри і підшкірної сполучної тканини
Глава V. Діагностичні критерії
Глава VI. Лікування і профілактика
Етіотропна терапія
Протизапальна терапія
Побічні реакції при проведенні противоревматичний терапії
Система етапного лікування ревматизму
Профілактика
Література
Однак було б помилкою вважати, що проблема боротьби з ревматизмом втратила общемедицинское значення, а ревматизм не представляє інтересу для наукової і практичної кардіоревматології. Перш за все залишається актуальною тактика контролю стрептококової інфекції, неувага до якої може призвести до спалахів первинного гострого ревматизму, зрідка спостерігаються і зараз у так званих закритих колективах.
Зазнала зміни клінічна картина ревматизму: значно частіше стали спостерігатися маломанифестные клінічні форми хвороби, своєчасне розпізнавання яких нерідко досить складно. Знову привернули увагу до проблеми латентного ревматизму широкі епідеміологічні дослідження, які виявили велике число осіб зі сформованими без ревматичного анамнезу вадами серця, а також успіхи кардіохірургії, що дозволяють виявляти латентний ревматизм при гістоморфологічному дослідженні віддалених на операціях вушок серця. Зміна вираженості клінічних і лабораторних ознак хвороби потребувало вдосконалення методів діагностики і виявлення ревматичної активності, пошуків найбільш інформативних лабораторних тестів. Ці питання в сучасній ревматології вирішуються шляхом поглибленого вивчення стрептококової інфекції і реактивності захисних систем хворої людини, у тому числі імунної, з'ясування форм реалізації сімейно-генетичного схильності до ревматизму.
За сучасними уявленнями ревматизм - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у схильних до нього осіб, головним чином молодого віку (7-15 років), у зв'язку з інфекцією β-гемолитичелским стрептококом групи А.
Таке визначення відображає багатоплановість проблеми ревматизму в медицині. По-перше, тісний зв'язок зі стрептококовою інфекцією, що дозволяє вважати ревматизм своєрідним клінічним варіантом стрептококової інфекції (А. В. Нестеров, 1973). По-друге, системність ураження сполучної тканини, не банальний інфекційний, а імунний (алергічний характер запалення; можливість розвитку аутоімунних феноменів при хронічному варіантах перебігу (затяжному і безперервно-рецидивуючому) визначають ревматизм як захворювання з групи запальних поряд з дифузними хворобами сполучної тканини, ревматоїдним артритом та іншими близькими до нього артритами (хвороби сполучної тканини з імунними порушеннями, по А. В. Струкову). По-третє, результати ревмокардиту у кардіосклероз і ревматичного вальвулита в пороки серця зближують ревматизм з кардіологією, особливо в плані вивчення і корекції гемодинамічних порушень, проблеми серцевої недостатності та аритмій. І, нарешті, розвиток системних васкулітів, в першу чергу церебральних (нейроревматизм), робить захворювання проблемою неврологічної. Все це дозволяє віднести ревматизм в розряд хвороб, що мають общемедицинское значення, що вимагають інтегрального підходу в подальшому дослідженні його фундаментальних і прикладних питань.
Отже, яке ж місце ревматизму в сучасній медицині? Воно поки ще точно не встановлено, незважаючи на достатню визначеність етіології і патогенезу є основою для раціональних науково обгрунтованих класифікацій.
Відповідно до робочої класифікації захворювань суглобів та позасуглобових м'яких тканин опорно-рухового апарату, що обговорювалася на I Всесоюзному з'їзді ревматологів (січень, 1971 р.), ревматичний поліартрит відноситься до основних форм захворювань суглобів та хребта, а саме до артритів. З іншого боку, згідно зі Статистичною класифікацією хвороб і причин смерті (VIII перегляд, 1966 р.), ревматизм і набуті вади серця відносяться до класу хвороб серцево-судинної системи. Ні перша класифікація, ні друга не дозволяють вважати, що в даний час ревматизму знайдено відповідне сутності цієї патології місце.
Популярна кілька років тому концепція колагенових хвороб, до яких було віднесено і ревматизм (А. В. Нестеров, Я. А. Сигидин, 1966), більше за інших віддзеркалювала справжнє місце ревматизму в патології, і серед лікарів досі побутує думка про ревматизмі як про колагеновою хворобою (коллагенозе). Однак колагенова хвороба - тепер поняття тільки історичне, від цієї термінології відмовився і сам автор її, Klemperer, коли стало очевидно, що патологічний процес при «колагенових хворобах» стосується всіх елементів сполучної тканини, а не тільки колагенових волокон. В останні роки замість терміна «колагенові хвороби» все більше поширення одержало поняття «дифузні хвороби сполучної тканини». До цієї групи хвороб віднесені системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит та синдром Съегрена; А. В. Струков (1975) запропонував називати цю групу захворювань на хвороби сполучної тканини з імунними порушеннями. Відзначимо кілька важливих факторів, що стосуються змін епідеміології ревматизму за останні роки: це насамперед зниження захворюваності гострим первинним ревматизм, стабілізація поширення і постійне зниження смертності від ревматичних вад серця.
За Даними Ю. А. Горяєва з співавт. (1977), що відображає динамічне спостереження за обраною популяцією, з 1961 по 1969 р. поширеність ревматизму знизилася з 37,4± 1,54 до 32,5±1,47 на 1000 населення. При цьому на 1000 населення первинна захворюваність гострим ревматизмом знизилася в 2 рази - з 0,77 до 0,36, а з включенням маломанифестных форм - з 1,5 до 0,98. Значно зменшилася кількість хворих з вперше виявленим ревматизм - з 35-56 до 8,7-19,2%. Знизилася також кількість осіб з активним ревматизм - з 38,2±2 до 14,6±1,5%, що автори пов'язують з ефективністю диспансеризації всіх хворих на ревматизм. Не менш переконливі дані Р. С. Козлова з співавт. (1977) про зниження смертності від ревматизму по Ярославлю - з 2,6% в 1968 р. до 1,6% у 1974 р. Ці ж автори звертають увагу на значне підвищення середнього віку померлих: у 1960-1964 рр. він становив 44,6 року, а в 1974 р. - 52 роки.
В Інституті ревматизму АМН СРСР проводите вивчення (В. П. Аненкова та ін, 1977) первинної захворюваності в ряді районів Москви. Виявлено зниження її в період з 1970 по 1975 р. з 0,11 до 0,05, а серед дітей - з 0,7 до 0,22 на 1000 населення.
Таким чином, об'єктивно оцінюючи успіхи в боротьбі з ревматизмом, слід підкреслити, що в останні роки має місце певне зниження первинної захворюваності, поширеності та смертності від ревматизму, знаходить своє підтвердження в підвищенні віку страждають ревматичними вадами серця та в стабілізації кількості пороків.
Методи і форми боротьби з ревматизмом в нашій країні склалися не відразу, хоча в першу чергу пов'язані з загальними соціальними перетвореннями, які відбулися за 60 років Радянської влади, і з глибокими теоретичними дослідженнями в цій області.
Необхідно підкреслити, що теоретична і практична концепція вчення про ревматизмі формувалася протягом багатьох років. Відомі великі заслуги у створенні вчення про ревматизмі Р. В. Сокальського та Воuillaud, С. П. Боткіна і Р. В. Захар'їна, Ashoff, B. Т. Талалаєва і М. А. Скворцова, а в наші дні А. В. Нестерова і А. В. Струкова та їх численних учнів.
С. П. Боткін був першим, хто у своїх лекціях про гострому сочленовном ревматизмі пов'язав його з стрептококової інфекцією, помітивши часту зв'язок хвороби зі скарлатиною, вже тоді звернув увагу на виникнення його у сім'ях, в яких є і інші випадки ревматизму і пороку серця. Одночасно він зазначав і роль навколишнього середовища в розвитку захворювання, вважаючи, що людина перебуває в тісному взаємовідношенні із середовищем і по суті є її частиною. Хвороба, за C. П. Боткіну, не що інше, як одна з форм продовження життя людини. Тому, згадуючи С. П. Боткіна, ми хотіли б підкреслити, що даний ревматизму - етіологічна зв'язок його зі стрептококовою інфекцією, яка реалізується у ревматизм при особливому ревматичному нахилі з безумовною роллю масивного стрептококового оточення, несприятливих умов життя, праці та ін. Звідси і майбутнє ревматизму - лікування стрептококової інфекції, конкретизація механізмів нахилу з виділенням факторів ризику, поліпшення середовища перебування.
За останні півтора-два десятиліття клініка ревматизму зазнала значні зміни. Вже раніше відзначалося зменшення гострих, маніфестних форм та підвищення частоти, особливо при зворотних ревмокардитах, хронічних, несприятливо поточних варіантів - затяжного і латентного, рідше - безперервно-рецидивуючого, при яких традиційні діагностичні прийоми малоінформативні, а класична протизапальна і протиінфекційний терапія не здатна істотно змінити перебіг, а отже, і прогноз хвороби. Втім, зміна клінічних проявів ревматизму відповідає еволюції багатьох інфекційних та інфекційно-алергічних хвороб з почастішанням маломанифестного, як би первинно-хронічного перебігу. Мабуть, не останню роль при цьому відіграє еволюція мікроба, особливо коків, під впливом зайвого і часом необґрунтованого застосування антибіотиків і сульфаніламідів з розвитком стійкості до останніх або перетворенням в L-форми під впливом перших. У симбіозі мікроб - людина не слід недооцінювати змін реактивності людини під впливом постійно мінливого зовнішнього середовища.
Не дивно, що проблемою сучасного ревматизму знову стали діагностика, а також розробка таких методів лікування, які дозволяли б не тільки пригнічувати запалення, але і стимулювати захисні сили організму.
Сучасний лікар має в своєму розпорядженні можливостями, щоб активно боротися з такою недугою, як ревматизм. Глибоке знання клініки сучасного ревматизму, варіантів його перебігу, уміння розібратися в загальній і власне кардіальної активності ревматизму дозволяють підібрати індивідуальні лікувальні комплекси. Не менше значення в істотній зміні прогнозу захворювання мають тривалість терапії, спадкоємність стаціонарної та амбулаторної допомоги, використання санаторно-курортного етапу лікування.
Завдання розділу - ознайомити лікаря з найбільш важливими досягненнями в галузі вивчення ревматизму, озброїти його на подальшу боротьбу з цим підступним захворюванням. У розділі викладено сучасне вчення етіології і патогенезі активного ревматизму, принципи його діагностики, лікування та профілактики. Особливу увагу приділено диференціальної діагностики основних синдромів хвороби - ревмокардиту і поліартриту. Ми не торкалися питань клініки та діагностики сформованих вад серця, оскільки є спеціальна книга для практичних лікарів у серії «Серцево-судинні захворювання».
