Ендометріоз симптоми і лікування

Ендометріоз: клініка та лікування

Даний розділ призначений для акушерів-гінекологів, хірургів, онкологів, невропатологів та інших фахівців.
В останні роки помітно зріс інтерес до ендометріозу не тільки акушерів-гінекологів, але і хірургів, онкологів, урологів, рентгенологів, лікарів, фтизіатрів, педіатрів та інших фахівців. Тим не менше з діагностикою захворювання справа обстоїть благополучно. Підтвердженням цього можуть служити численні спостереження запущених форм захворювання, коли процес поширюється з статевих на суміжні органи і викликає порушення їх функції аж до розвитку стенозування просвіту кишки і сечоводів. Досі ще великий відсоток хірургічних втручань з приводу ендометріозу до 25-30 % за матеріалами Центральної медико-санітарної частини № 122 МОЗ СРСР та клініки ВМА ім. С. М. Кірова. Однією з причин цього є пізня діагностика захворювання, коли консервативне лікування не може викликати регресу ендометріозу і усунути обумовлені ним функціональні порушення та анатомічні зміни.
Значні труднощі викликає діагностика захворювання в молодому віці і клімактеричному періоді, а також при поєднанні генітального ендометріозу з туберкульозом, фіброміомою матки, синдромом Аллена-Мастерса [Allen М., Masters W., 1955], нефроптозом та іншими захворюваннями.
Важливе значення мають диференціальний діагноз ендометріозу з деякими онкологічними захворюваннями та поєднання їх. Нерідко симптоми обох захворювань мають велику схожість, наприклад ендометріоз і рак кишечника, ендометріоз і рак легені, ендометріоз і рак шийки матки і т. д.
З іншого боку, відомі спостереження, коли метастаз Шнитцлера помилково приймався за позашийковий ендометріоз, хвороба Цоллингера-Еллісона - за ендометріоз кукси шлунка або дванадцятипалої кишки. Певні труднощі може викликати диференціювання малігнізованих цистаденом яєчника з кістозними формами ендометріозу яєчників.
Не можна не рахуватися і з тим обставиною, що ендометріоз може бути причиною розвитку гострого живота (при ураженні яєчників, матки, маткових труб, кишечника, післяопераційних рубців і пупка).
В даний час завдання полягає не тільки в своєчасній діагностиці ендометріозу, але і в уточненні його локалізації, форми (вузлова, дифузна, кістозна), втягнення в процес суміжних органів. Необхідно також встановити ступінь тяжкості захворювання з урахуванням тривалості зниження або втрати працездатності в періоди загострення ендометріозу. Дуже важливе значення має з'ясування супутньої соматичної патології та алергологічного анамнезу. Зазначені положення визначають вибір методу лікування і вирішення питання про обсяг операції, за наявності показань до цього методу лікування.
Ведення вагітності, пологів, післяпологового та післяабортного періодів при ендометріозі має ряд істотних особливостей.
В лікуванні хворих ендометріозом є певні успіхи, але все ж питання лікування далекі від вирішення. Крім того, виникли нові труднощі, пов'язані зі схильністю хворих до алергічних реакцій, наявністю у них супутньої соматичної патології, яка ускладнює застосування гормональних препаратів.
Тривале захворювання ендометріоз може призвести до ураження нервової системи, що посилює страждання хворих або продовжує завдавати болю навіть після придушення активності ендометріозу гормональними препаратами, променевою терапією або після радикального хірургічного лікування.
Відбулися зміни і в променевій терапії захворювання. Дистанційне опромінення яєчників з метою виключення їх функції не виправдало себе. Більш результативним виявилося безпосередньо променева дія методом близкофокусного опромінення на вогнища ендометріозу, наприклад при позадишеечном ендометріозі та деяких інших локалізаціях. При цьому максимум впливу іонізуючих випромінювань фокусується безпосередньо на вогнище ендометріозу, а не на яєчники.
Справжня монографія має за мету ознайомити лікарів з особливостями клініки, діагностики і лікування хворих ендометріозом. Крім того, будуть розглянуті питання ведення вагітності, пологів, післяпологового, післяопераційного і післяабортного періодів у жінок з ендометріозом.
Матеріалом для цієї монографії послужили 40-річний досвід роботи автора, дані вітчизняної і зарубіжної літератури з різних аспектів проблеми ендометріозу.

Особливості ендометріозу і його значення в патології жіночого організму

Особливості ендометріозу. Ендометріоз - гормонозависимое захворювання, що розвивається на тлі порушення імунного гомеостазу, сутність якого полягає в розростанні тканини, схожої по своїй будові і функції з ендометрієм, але знаходиться за межами нормального розташування слизової оболонки матки.
Під впливом функції яєчників і регулюють їх діяльність центрів гіпоталамо-гіпофізарної системи у вогнищах ендометріозу відбуваються циклічні перетворення, подібні зі змінами в слизовій оболонці матки. Під час вагітності у вогнищах ендометріозу розвивається децидуальної реакція. Децидуподобные перетворення в стромі ендометріозу можуть спостерігатися і при лікуванні хворих препаратами жовтого тіла.
При наявності в організмі хворої декількох вогнищ ендометріозу (внутрішнього і зовнішнього генітального, а також екстрагенітального) ступінь вираженості в них циклічних перетворень не завжди однакова. Про це свідчать результати зіставлення макроскопічних і гістологічних даних, отриманих під час операцій.
R. Schroder (1959), М. Antoine (1960) пояснювали неоднакову вираженість циклічних перетворень у вогнищах ендометріозу різним їх походженням, а саме, вогнища внутрішнього ендометріозу матки, що розвиваються з базального шару ендометрію, менше піддаються циклічним змінам в порівнянні з зовнішнім генітальним і екстрагенітальні ендометріозом, що розвиваються з функціонального шару ендометрію.
Залишається невідомою причина неоднаковою реакції різної локалізації ендометріозу на вплив гормональних препаратів. Чому, наприклад, ендометріоз легенів при своєчасному початку лікування добре піддається регресу, циклічні кровохаркання припиняються, і у переважної більшості хворих настає стійке одужання, в той час як эктоцервикальный ендометріоз в шийці матки, післяопераційних рубцях і пупку погано піддається тривалої та інтенсивної гормональної терапії. Всі ці вогнища ендометріозу відбуваються з функціонального шару ендометрію.

Етіологія і патогенез ендометріозу

Основні особливості діагностики ендометріозу

Клініка і діагностика генітального ендометріозу

Ендометріоз (аденоміоз матки

Ендометріоз яєчників

Позашийковий, або ретроцервікального, ендометріоз

Ендометріоз піхви і промежини

Ендометріоз шийки матки

Генітальний ендометріоз і синдром Аллена-Мастерса

Резерви для поліпшення діагностики ендометріозу

Ендометріоз і безпліддя

Вплив ендометріозу на перебіг вагітності та пологів

Клініка і діагностика екстрагенітального ендометріозу

Розпізнавання екстрагенітального ендометріозу засновано на залежності клінічних проявів і даних об'єктивного обстеження від менструального циклу. У плані діагностики екстрагенітальних форм захворювання важливе значення має диференціювання ряду локалізацій (кишечник, легені, сечовий міхур) з пухлинним процесом.

Ендометріоз кишечника

Ендометріоз органів сечовивідної системи

Ендометріоз сечового міхура

Ендометріоз сечоводів

Ендометріоз нирок

Ендометріоз уретри

Ендометріоз післяопераційних рубців

Ендометріоз пупка

Торакальний ендометріоз

Ендометріоз легень, плеври і діафрагми відноситься до рідкісних локалізацій екстрагенітальної форми захворювання. Ця обставина підкреслюється багатьма авторами [Stuart L., Bednoff М., 1965; Kovarik J., Toll G., 1966; Leh Т., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund E. et al., 1972; Gradberg I. et al.,1977, і ін]. Тим не менше число публікацій про спостереженнях торакального ендометріозу з кожним роком збільшується. Мабуть, привернення уваги різних фахівців до цієї своєрідною формою захворювання сприяє поліпшенню його розпізнавання.

Ендометріоз (від грец. endon - всередині і metra - матка; синонім: аденоміоз, эндометриома, ендометріоїдна гетеротопия) - пухлиноподібне включення і розростання ендометріоїдної тканини в різних органах і тканинах. До статевого дозрівання, а також у період менопаузи ендометріоз не розвивається. З припиненням менструальної функції жінки Е. піддається зворотному розвитку. Ці спостереження дали підставу пов'язувати розвиток Е. з гормональними чинниками.
За загальноприйнятою класифікацією ендометріоз поділяють на статеві та екстрагенітальні. Статеві у свою чергу поділяють на внутрішні (ураження матки і труб) і зовнішні (яєчники, позадишеечная область, піхва, зовнішні статеві органи, піхвова частина шийки матки, очеревина позаматкового простору і клітковина малого таза). До экстрагенитальному Е. відносять ураження, що локалізуються в петлях кишечнику, брижі, очеревині, в області пупка і інших органах. Найбільш часта локалізація Е. - область малого тазу. Е. може метастазувати в легені, нирки і інші органи, а також розвиватися в післяопераційному рубці.
Більшість авторів вважає, що у вогнищах ендометріозу відбуваються циклічні зміни, аналогічні менструальному циклу. Проте в ділянках Е. спостерігаються тільки явища проліферації і дуже рідко спостерігається фаза секреції. Крововиливи в цих ділянках залежать головним чином від патологічних змін стінок судин ендометріоїдних ділянок (Е. Н. Петрова, 3. П. Гращенкова і ін). Циклічні зміни зовнішнього Е., що розвивається за межами матки, більш виражені.
Неоднакова ступінь вираженості циклічних змін в осередках внутрішнього і зовнішнього ендометріозу є результатом різного механізму їх походження. У зовнішніх эндометриозах, що розвиваються з функціонального шару ендометрію, реакції на естрогени і гормон жовтого тіла виражені добре. Внутрішні эндометриозы походять з клітин базального шару слизової оболонки матки, не дають реакції на гормон жовтого тіла. Навколо вогнищ Е., особливо зовнішнього, як правило, є ознаки запалення.
За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, серед хворих ендометріозом безпліддя спостерігається у 40-80% випадків (В. П. Баскаков). Спостереження В. П. Баскакова підтверджують дослідження інших авторів про наявність протеолітичних ферментів у вогнищах ендометріозу незалежно від їх локалізації.

Внутрішній ендометріоз матки: 1 - кістозно розтягнута залоза; 2 - цитогенная строма.

Патологічна анатомія. При дифузному внутрішньому ендометріозі матки стінка її потовщена (до 4-5 см), при осередковому ураженні виявляються великі і дрібні вузли, які не мають чітких меж з навколишньою тканиною стінки матки; на розрізі тканина пористого будови. В товщі її знаходяться залізисті освіти (рис.), оточені цитогенной стромою (гетеротопический ендометрій). Залози різної форми і величини, іноді різко розширені. Рідко в міометрії спостерігаються кісти. Залози і кісти вистелені однорядним циліндричним епітелієм, іноді сплюснутим. Залежно від глибини проникнення гетеротопического ендометрію в міометрій розрізняють ендометріоз матки I ступеня - проникнення залоз і строми з базального шару ендометрію не більше ніж на одне поле зору, II ступеня - до 1/2 товщини стінки матки і III ступеня - до серозного покриву. При II і III ступеня ендометріоз матки відзначається і гіперплазія м'язових волокон (звідси і назва аденоміоз). Гистофизиологическая реакція в гетеротопическом ендометрії в лютеїнову фазу циклу спостерігається рідко. Найбільш часто гетеротопический ендометрій реагує на естрогени. Е. шийки матки зустрічається рідше.
Саркоматозное перетворення строми у вогнищах ендометріозу матки спостерігається рідко.
Ендометріоз серозного покриву матки може спостерігатися при ендометріоїдних кістах яєчників при значному спайковому процесі. Останній є однією з особливостей ендометріоїдних кіст яєчників. Вміст кіст геморагічне, шоколадного кольору. Товста оболонка эндометроидной кісти яєчника вистелена однорядним циліндричним епітелієм, іноді сплющеним; подэпителиальная сполучна тканина кіст багата клітинами строми, зустрічаються псевдоксантомные клітини, клітинні елементи запального інфільтрату, кровоносні судини, старі і свіжі крововиливи. При ендометріозі яєчників у них виявляються вогнища гетеротопического ендометрію, якому нерідко властива гистофизиологическая реакція в лютеїнову фазу циклу. У рідкісних випадках спостерігається малігнізація ендометріозу яєчника - аденокарцинома, аденоакантома. При вагітності в осередках гетеротопического ендометрію може спостерігатися децидуальный метаморфоз строми.
Е. піхви і очеревини дугласова кишені проявляється у вигляді невеликих щільних вузликів з дрібними кістами, заповненими геморагічним вмістом.
Клінічний перебіг, симптоми і лікування ендометріозу залежать від локалізації (внутрішній або зовнішній).
Ендометріоз матки зустрічається найбільш часто. Кардинальним симптомом його є порушення менструального циклу - циклічні кровотечі типу менорагії (гіпер - і поліменорея), рідше спостерігається метрорагія. Ці кровотечі залежать від дисфункції яєчників (гіперестрогенія, недостатність жовтого тіла та ін), гіперпластичних процесів в ендометрії, недостатньою скорочувальної здатності матки, патологічних змін стінок судин, частого поєднання ендометріозу з міомою, запальних процесів і ін
Другим за частотою симптомом ендометріозу матки є болі, що локалізуються внизу живота і в попереку, які починаються напередодні менструації, посилюються при настанні місячних, а потім поступово зменшуються. Ці болі залежать від подразнення нервів і численних рецепторів кровоносних судин в результаті здавлення їх періодично набухающими тканинами вогнищ ураження і подразнення очеревини (при третьому ступені ураження).
Діагноз ендометріозу матки представляє великі труднощі, особливо якщо він поєднується з міомою. Однак при вивченні анамнестичних даних, даних гінекологічного дослідження і динамічних спостережень за хворий може бути поставлений цей діагноз.
Кровотечі при ендометріозі носять наполегливий характер, не піддаються консервативним методам лікування і навіть неодноразові вискоблювання слизової оболонки матки не ефективні в протилежність метропатии. Матка при Е. більше звичайних розмірів (як при 5-, 8-тижневої вагітності), поверхня її нерівна (при осередковому ураженні) або гладка (при дифузному ураженні), форма частіше асиметричне, консистенція нерівномірна: місцями щільна, місцями більш м'яка (здоровий ділянка). При динамічному спостереженні можна відзначити збільшення матки напередодні і під час менструації, а з припиненням її матка набуває початкові розміри.
Для діагностики Е. застосовують метрографию після введення контрастної речовини.
Діагностичні вискоблювання порожнини матки при ендометріозі не дають підстав для встановлення правильного діагнозу, так як в ендометрії матки немає специфічних для Е. змін. Вискоблювання проводять тільки для диференціального діагнозу (підслизовий вузол міоми, рак тіла матки та ін).
Лікування на ранніх стадіях розвитку ендометріозу матки симптоматичне (кровоспинні засоби, засоби, що підвищують скоротливу здатність матки, судинозвужувальні, аналгезуючу; гормонотерапія: андрогени в першій половині менструального циклу, препарати жовтого тіла у другій половині і ін). При відсутності ефекту від консервативного лікування показано хірургічне втручання: надпіхвова ампутація матки або екстирпація. Щоб уникнути рецидиву полурадикальные операції (збереження ендометрію) протипоказані. Це особливо важливо враховувати при поєднанні Е. з міомою матки. В окремих випадках літнім жінкам призначають рентгенотерапію; широкого застосування вона не отримала, так як малоефективна.
Ендометріоз яєчників займає друге місце з усіх локалізацій ендометріозу. Одностороннє ураження в два рази частіше двостороннього. Етіологія: імплантація часток ендометрію внаслідок ретроградного закидання крові по трубах з матки, гематогенним і лімфогенним шляхами. Вогнища ендометріозу в яєчнику більш виражено, ніж у матці, реагують на циклічні гормональні зміни.
Е. яєчників буває різних розмірів - від невеликих вузликів до кістозних порожнин, наповнених темною рідкою кров'ю або дегтеобразной рідиною, звідки і пішла назва «шоколадні " кісти».
Як правило, ендометріоз яєчників протікає з великим спайковим процесом.
Діагноз Е. яєчників представляє великі труднощі. Один з характерних симптомів - постійні болі, що посилюються під час менструації. Дуже часто спостерігається первинне безпліддя.
Ендометріоз яєчників необхідно диференціювати з запальними процесами, туберкульоз, істинними пухлинами (целиоэпителиальными), рак та ін
Вивчення анамнезу хворої (відсутність вказівок на запальні захворювання, первинне безпліддя та ін), відсутність ефекту від консервативного лікування, дані динамічного спостереження дають можливість уточнити характер захворювання.
Лікування хірургічне - видалення придатків. При двосторонньому ураженні у більш молодих жінок (30-40 років) необхідно проводити щадні операції (часткову резекцію яєчників). Після таких операцій при дифузному ураженні яєчників можливі рецидиви, так як видалити ендометріоїдні ділянки дуже важко.
Позашийковий ендометріоз займає третє місце серед всіх локалізацій. При цій локалізації ураження крижово-маткові зв'язки, прямокишково-піхвова клітковина, піхвова стінка і пряма кишка.
Етіологія - потрапляння вмісту ендометріоїдних кіст яєчника (про це свідчить часте поєднання позашийкового ендометріозу з ендометріозом яєчників), атрезії шийкового каналу, різка ретрофлексия матки, можливо також поширення по лімфатичних
і кровоносних шляхах. В. П. Баскаков спостерігав безпосереднє проростання Е. через товщу перешийка з ендометрію.
Клінічний перебіг: головна скарга хворих - болю, які можуть бути настільки інтенсивними, що роблять хвору непрацездатною.
При поширенні ендометріозу на пряму кишку можуть бути кровотечі, збігаються з менструацією. Такі ж «менструирующие» свищі можуть бути при ураженні піхвових склепінь.
Діагноз не представляє труднощів: при гінекологічному дослідженні через задній піхвовий звід позаду шийки матки пальпуються вузлики від 0,5 до 3-4 см (і більше) в діаметрі, часто зливаються один з одним, щільної консистенції, нерухомі і різко болючі.
В тих випадках, де є розростання ендометріоїдної тканини на вагінальну стінку і пряму кишку, показано кольпоскопія, ректороманоскопія і біопсія, для того щоб віддиференціювати ендометріоз від запального процесу і злоякісного новоутворення. При цій локалізації спостерігається більш часта малігнізація ендометріозу.
Лікування представляє велику складність, так як всі види сучасної терапії не завжди ефективні. Рекомендуються гормональна терапія (прогестерон 5-10 мг на день у другій половині менструального циклу протягом 4-6 міс., андрогени в першу половину менструального циклу), електрофорез з йодистим калієм, мікроклізми з 1% розчином йодистого калію, свічки з екстрактом беладони, папаверином та ихтиолом (В. П. Баскаков).
Рентгенотерапія показана тільки в літньому віці. Оперативне лікування (екстирпація матки з трубами і ректовагінальной клітковиною), рекомендований багатьма авторами, часто дає лише короткочасний ефект. Незважаючи на обширність втручання, спостерігаються рецидиви.