Інфаркт міокарда - захворювання, що характеризується утворенням некротичного вогнища в серцевому м'язі внаслідок порушення коронарного кровообігу. І Інфаркт міокарда зазвичай відзначається у людей старше 45 років. Чоловіки страждають інфарктом міокарда в 4-5 разів частіше, ніж жінки.
Етіологія. Основною причиною інфарктом міокарда є тромбоз коронарних артерій (коронаротромбоз) в результаті їх атеросклерозу. Можливий розвиток інфаркту міокарда при відсутності органічних змін вінцевих артерій внаслідок їх тривалого спазму. Фактори, що призводять до розвитку інфаркту міокарда: перевтома, психічна травма, фізичне перенапруження, куріння, гіпертонічна хвороба.
Патогенез. Розвитку тромбозу коронарних артерій сприяють атеросклероз цих артерій, спастичне скорочення (коронароспазм), зміни протизгортальної системи крові (зменшення вмісту в крові гепарину та зниження фібринолітичної активності крові). Крім того, в умовах недостатності коронарного кровотоку створюється розрив між потребою в енергетичних матеріалах і недостатньою їх доставкою. Це особливо виявляється при фізичному навантаженні, при підвищенні артеріального тиску, а також при хвилюванні.
Рис. 1. Інфаркт задньої стінки лівого шлуночка серця з розривом (поперечні зрізи): 1 - область інфаркту; 2 - тромб в задній низхідної гілки лівої коронарної артерії; 3 - розрив стінки серця. Рис. 2. Інфаркт передньо-бокової стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки на тлі рубців у верхівці серця і в задній папиллярной м'язі: 1 - облітерація лівої огинаючої артерії; 2 - область інфаркту; 3 - тромб у правої вінцевої артерії; 4 - старий рубець.
Патологічна анатомія. При гострому припинення припливу крові в ділянку серцевого м'яза настає його недокрів'я, а потім омертвіння (некроз рис. 1-2). Пізніше навколо вогнища некрозу утворюються запальні зміни з розвитком грануляційної тканини. Некротичні маси розсмоктуються та заміщуються рубцевою тканиною. Інфаркт міокарда, як правило, розвивається у лівому шлуночку. Зазвичай некроз захоплює шари серцевої м'язи, розташовані під эндокардом (субэндокардиальные форми), але при тяжких формах може охоплювати всю товщу м'язової оболонки (трансмуральные інфаркти); при цьому виникає осередковий фібринозний перикардит. Іноді фібрин відкладається на внутрішній оболонці серця, в ділянках, відповідних некрозу міокарда,- пристінковий постінфарктний тромбоэндокардит. Тромботичні маси можуть відриватися і надходити в загальний струм крові, обумовлюючи емболію судин мозку, легенів, черевної порожнини і ін.
Клінічна картина. 1909 р, В. П. Зразків і Н. Д. Стражеско яскраво і точно описали клінічну картину інфаркту міокарда (Образцова - Стражеско синдром) і вперше виділили варіанти його перебігу. Інфаркт міокарда починається в більшості випадків болю в області серця, за грудиною, іноді охоплюють всю груди. Вони бувають інтенсивними, іноді болісно «раздирающими», рідше буває лише почуття хворобливого здавлення. Болю при інфаркті міокарда досить тривалі (від 1/2 - 1 години до декількох годин) і настільки інтенсивні, що хворі часто кидаються від болю в ліжку, не знаходячи собі місця. Як правило, болі іррадіюють в ліве плече і ліву руку, рідше в праве плече.
Болю при інфаркті міокарда можуть зникати і відновлюватися. З'являються болі, пов'язані з інфарктом міокарда, як правило, несподівано, після хвилювання, посиленого м'язового напруження, а іноді на закінчення періоду почастішання і посилення нападів грудної жаби (див.). У деяких випадках на перший план в клінічній картині інфаркту міокарда виступають задишка і напади серцевої астми (астматична форма інфаркту міокарда). Іноді болю при інфаркті міокарда локалізуються в області живота. Хворим здається, що болі виникають у шлунку або кишечнику (гастралгічною форма інфаркту міокарда).
У рідкісних випадках інфаркт міокарда розвивається без болю (безбольова форма), а проявляє себе відразу симптомами серцево-судинної недостатності. Такий варіант хвороби частіше спостерігається при повторних інфарктах міокарда.
Пульс при інфаркті міокарда малий, частий, нерідко аритмічний. Артеріальний тиск підвищується в період болів, а потім починає падати. Падіння його може бути різким і тоді розвивається картина колапсу (кардіогенний колапс або шок). Він характеризується раптовою слабкістю, блідістю шкірних покривів, холодним потом, слабким ниткоподібним пульсом. Тони серця при інфаркті міокарда стають глухими, може вислуховуватися шум тертя перикарда. Інколи вислуховується ритм галопу. Зустрічаються аритмії серця (див.) - екстрасистолія, блокади, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія. Порушення кровообігу при інфаркті міокарда зазвичай розвивається за левожелудочковому типу: серце розширене переважно вліво, в легенях застійні вологі хрипи, може виникнути задуха за типом серцевої астми, а в подальшому і набряк легенів. На 2-3-й день хвороби з'являються лихоманка і лейкоцитоз в результаті всмоктування з вогнища інфаркту міокарда некротичних продуктів. Чим більше некроз, тим вище і довше підйом температури і лейкоцитоз.
Підвищена температура (зазвичай не вище 38°) тримається 3-5 днів, але іноді 10 днів і більше. Кількість лейкоцитів збільшується до 12 000 - 14 000. З 2-го тижня хвороби прискорюється ШОЕ, а кількість лейкоцитів зменшується.
Ускладнення інфаркту міокарда: 1) розрив серця, що спостерігається в перші дні інфаркту міокарда, до утворення рубцевої тканини на місці некрозу серцевого м'яза (смерть настає раптово); 2) мерехтіння шлуночків, що призводить до летального результату; 3) гостра аневризма серця (див.); 4) тромбоемболії, викликають розлад мозкового кровообігу, інфаркт легень, ураження органів черевної порожнини (див. Тромбоемболічна хвороба).
Діагноз. Крім клінічної картини, особливе значення мають електрокардіографічні дані, так як з їх допомогою можна не тільки встановити наявність інфаркту міокарда, але й уточнити локалізацію, глибину і обширність ураження серцевого м'яза. При диференціальній діагностиці між інфарктом міокарда і стенокардією слід враховувати, що біль при інфаркті міокарда відрізняються від стенокардії своєю інтенсивністю, поширеністю і тривалістю, не купируются нітрогліцерином, а в ряді випадків і наркотиками.
Прогноз при інфаркті міокарда серйозний і залежить від поширеності некрозу, загального стану серцевого м'яза, а також від дотримання хворим ліжкового режиму. Утворення рубця на місці інфаркту міокарда триває не менше 1/2 міс, і протягом усього цього періоду хворий повинен перебувати під постійним лікарським наглядом. Особливу небезпеку для хворого в будь-якій стадії захворювання являють фізичне напруження, раннє вставання з ліжка, навіть напруження при дефекації. Передбачення має бути особливо обережним у перші дні інфаркту міокарда Повторні інфаркти міокарда значно погіршують прогноз.
