Дослідження функціональної здатності нирок

Найпростішим методом випробування сумарної функції нирок є вимірювання кількості сечі і її питомої ваги. Зважаючи на те, що протягом доби кількість виділюваної сечі може змінюватися в залежності від обсягу випитої рідини, харчового режиму, температури повітря, потіння і т. д., слід вимірювати кількість і питома вага всієї сечі, виділеної за добу. Якщо добовий діурез становить 60-80% уведеної в організм рідини (інша рідина виділяється з потом, калом, видихуваним повітрям), а питома вага сечі досягає 1020-1025, то сумарну функцію нирок слід вважати нормальною.
Функціональна повноцінність нирок багато в чому визначається їх здатністю акомодації до різних умов. Водне навантаження і сухоїдіння дозволяють виявити динамічну пристосовність нирок та їх резервні сили. На цьому побудована проба на розведення і концентрацію, кожна проба проводиться протягом 12 годин.
Проба на розведення проводиться наступним чином. Хворий випиває натще 1,5 л води або слабкого чаю, потім протягом 4 годин досліджують кількість і питома вага разових порцій сечі, що збираються кожні півгодини. Протягом наступних 8 годин порції сечі збирають кожні 2 години. Здорові нирки виділяють випиті 1,5 л приблизно протягом 4 годин, половину цієї кількості - протягом перших 2^годин. Питома вага сечі спочатку падає до 1000, потім він поступово підвищується паралельно зменшенню разових порцій сечі і досягає приблизно 1030. Якщо цього не відбувається, значить є недостатність сумарної функції нирок, викликана тим або іншим захворюванням.
При пробі на концентрацію хворий не п'є протягом 12 годин; з харчового раціону виключаються продукти, що містять рідину. Сечу досліджують протягом 12 годин через кожні 2 години. У нормі питома вага підвищується до 1025-1030, разові порції сечі не перевищують 30-50 мл Якщо питома вага сечі не досягає 1020, то це свідчить про порушення концентраційної здатності нирок. Якщо в кінці проби на розведення питома вага сечі підвищується до 1030, то проба на концентрацію стає зайвою. Проби на розведення і концентрацію втрачають своє значення при значних втратах рідини - проносі, блюванні, рясному потінні, а також при наявності набряків, асциту, і нецукровому діабеті мочеізнуреніі.
Функція нирок у звичайних умовах може бути Визначена менш обтяжливою для хворого пробій Зимницьким. Зберігається звичайний харчовий режим, сечу збирають протягом доби кожні 3 години. У нормі питома вага сечі коливається при цій пробі в межах 1010-1025, а добова кількість сечі дорівнює приблизно 75% кількості рідини, випитої за цей же термін.
Про загальної функції нирок можна судити за змістом в сечі продуктів розпаду білка - сечовини, індикану, сечової кислоти, креатиніну та ін Найбільш часто користуються кількісним визначенням безбілкового азоту крові залишкового азоту.
У нормі кількість залишкового азоту в крові коливається від 20 до 45 мг%. Рівень залишкового азоту вище 45 мг% свідчить про недостатність ниркової функції. У важких випадках уремії вміст в крові залишкового азоту може підвищитися до 200 - 300 мг% і більше.
Про стан ниркової функції дає уявлення також дослідження крові на вміст окремих продуктів розщеплення білка, наприклад сечовини (нормальний вміст 20-40 мг%), індикану (в нормі до 0,8-1 мг%) чи креатиніну (у нормі 0,6 - 2 мг%).
Більш правильне уявлення про функції нирок дає зіставлення змісту зазначених шлаків в крові та сечі. Якщо затримка в крові залежить від недостатньої функції нирок, то зміст їх у сечі повинно бути знижений. На цьому принципі заснована проба очищення, або кліренс-проба (clearance).
Існують так звані без порогові речовини, які фільтруються клубочками, але не всмоктуються і не секретуються канальцями, наприклад інулін або парааминогиппуровая кислота. Будучи введені шляхом венепункції в кров, ці речовини при нормальній функції клубочків повинні міститися в крові і в сечі в однаковій концентрації. Якщо, наприклад, в 1 мл плазми міститься 1 мг інуліну, а в сечі, що надійшла в сечовий міхур протягом хвилини, міститься 100 мг інуліну, значить через клубочки протягом цієї хвилини протекло не менше 100 мл крові. Таким шляхом визначається швидкість ниркового кровотоку і фільтраційна здатність клубочків. Потім, застосовуючи послідовно речовини, які не тільки фільтруються клубочками, але і всмоктуються або секретуються канальцями, можна повторними дослідженнями окремих порцій крові і сечі через кожні 30-60 хвилин обчислити як реабсорбционную, так і секреторну функцію канальців. Результат виходить у вигляді величини, вираженої у відсотках до встановленої норми і відноситься до того чи іншого речовини. Кожна речовина має свою величину (коефіцієнт очищення), що позначає кількість крові або плазми, яке протягом хвилини в нормі повністю звільняється або очищається від того чи іншого речовини.
Практично найчастіше визначають очищення плазми від сечовини. Сечовина тільки близька до беспороговым субстанцій, зате цей метод не вимагає внутрішньовенного краплинного введення чужорідних речовин, і число повторних венепункції знижується з 8-10 до 3-4.
Формула для очищення інуліну:

де U - концентрація інуліну в сечі (в міліграм-відсотках);
V-кількість сечі, виділеної в хвилину;
Р - концентрація інуліну в крові. Для інуліну, а тим самим для клубочкової фільтрації, З одно 125 мл в хвилину.
Формула для очищення сечовини:
де См - максимальна очищення; Cs - стандартне очищення; U - концентрація сечовини в сечі; В - концентрація її в крові; V - кількість сечі. См в нормі коливається від 39 до 95, а Сs-від 31 до 52 мл крові в хвилину. Середня цифра для См - 60, а для Cs - 44 мл крові в хвилину. Функція нирок по очищенню крові від сечовини оцінюється у відсотках по відношенню до норми.
Метод очищення показує, що при гострому гломерулонефриті страждає головним чином клубочкова фільтрація, при хронічному нефриті порушується функція як клубочків, так і канальців; при хронічному пієлонефриті порушується канальцева секреція, але головним чином розбудовується і різко пригнічується канальцева реабсорбція.
При захворюваннях або пошкодженнях однієї нирки необхідно вивчити, крім загальної, також і роздільну функцію кожної нирки. Для цієї мети застосовуються головним чином барвиста проба (хромоцистоскопія), видільна урографія і дослідження сечі, роздільно отриманої з кожної нирки.
При хромоцистоскопія після введення в сечовий міхур цистоскопа впорскують внутрішньовенно стерильний 0,4% розчин індигокарміну (3-4 мл), який виводиться нирками, і спостерігають за часом появи забарвленої сечі з гирла кожного сечоводу, звертаючи увагу на інтенсивність забарвлення (див. рис. 34).
При нормальній функції нирок і сечоводів через 3-4 хвилини з гирла кожного сечоводу починає періодично виходити цівка пофарбованої в синій колір сечі (див. рис. 34). Якщо функція нирки, балії або сечоводу порушена, виділення індигокарміну з відповідного гирла буде запізнюватися або він зовсім не буде виділятися.
При неможливості ввести індигокармін у вену впорскують 15-20 мл 0,4% розчину внутрішньом'язово. Виділення забарвленої сечі настає через 10-15 хвилин.
Индигокарминовая проба має деякі недоліки. Так, при цій пробі неможливо відрізнити порушення секреторної функції нирки від порушення сечовидільної функції миски та сечоводу, крім того, індигокармін може виділитися вчасно і при ураженні нирки (наприклад, пухлиною), якщо зберігся хоча б невелику ділянку нормальної паренхіми. Таким чином, повністю покладатися на одну лише индигокарминовую пробу не можна. Результат її повинен бути підтверджений іншими методами дослідження.
Видільна урографія є одночасно методом морфологічної і функціональної діагностики. При нормальній функції нирки контрастне, речовина заповнює балію через 5 хвилин після внутрішньовенного введення його. Час появи контрастного розчину в мисці і сечоводі і інтенсивність їх заповнення дозволяють судити про функції нирки, миски та сечоводу з кожної сторони окремо.

Рис. 47. Ізотопні ренограммы.
I - нормальна ізотопна ренограмма; II - гідронефроз ліворуч, праворуч - нормальна ренограмма, зліва - різко уповільнений видільної сегмент С; III - аплазія правої нирки, зліва - нормальна ренограмма, праворуч - різко знижений сегмент А, відсутні сегменти секреторний та видільної С.

Результати дослідження питомої ваги сечі, отриманої з кожної нирки, а також вмісту у ній сечовини, хлоридів, сечової кислоти є цінними показниками для судження про роздільної функції нирок. Те ж відноситься і до барвистим проб з фенол-сульфофталеином, саліциловим натрієм, пробі з перманганатом калію або пробі з навантаженням флоридзином (глюкозид). Однак ці методи недосконалі, так як катетери тривалий час знаходяться в мисках для збирання сечі, що обтяжливо для хворого і в той же час спотворює певною мірою функцію нирок. Тому в практичній діяльності ці методи в даний час застосовуються рідко.
Зазвичай комплекс функціональних ниркових проб, що застосовується найбільш часто, складається з: 1) проби Зимницьким, проби на розведення і концентрацію, 2) индигокарминовой проби, 3) видільної урографії, 4) дослідження крові на залишковий азот або сечовину, на індікан або креатинін. Слід керуватися не результатом якої-небудь однієї проби, а їх сукупністю.
Ізотопна ренографія - новий метод визначення парціальної функціональної здатності нирок, тобто кожній з них окремо.
Хворому вводять внутрішньовенно 5-8 мкк радіоактивного йод-гіппурана (натрієвої солі орто-йод-гіпурової кислоти), розведених в 0,5 мл фізіологічного розчину, йод-гиппуран виділяється з організму тільки нирками. Випромінювання ізотопу проходить послідовно через судини канальці і чашково-мискової системи нирки, вловлюється спеціальними приладами - сцинтилляторами, встановленими на шкірі в області кожної нирки, і передається на самопишущий електронний механізм, який відтворює вловлюються імпульси у вигляді кривої для кожної нирки окремо (наприклад, для правої нирки - червоним, для лівої - зеленим кольором).
Кожна крива складається з трьох сегментів: А - васкулярного, що характеризує нирковий кровотік, - тубулярного, відображає функцію ниркових канальців і З - экскреторного, що характеризує функцію сечовивідного апарату нирки.
Третій сцинтилятор встановлюють в області серця. Він дає криву (наприклад, синього кольору), що характеризує сумарну функцію нирок за ступенем очищення (кліренсу) крові від ізотопу.
Зіставлення всіх трьох кривих дає ізотопних ренограмму, по якій в залежності від змін сегментів А, В і С - рівня і протяжності кожного сегмента, швидкості накопичення і виведення препарату - можна судити не тільки про сумарної і роздільної функції нирок, але і про локалізацію патологічного процесу в тому чи іншому сегменті нефрона (рис. 47).