1. Справжнє передчасне статеве дозрівання

Ідіопатична форма, конституційне передчасне статеве дозрівання (Е. Novak, 1943, 1944)
Стан обумовлено передчасної секреції гонадотропіну гіпофізом. Передчасно почалася функція яєчників нічим не відрізняється від нормальної функції яєчників у здорових жінок. Початок функціонування яєчників пов'язано зі стимуляцією статевого центру в гіпоталамусі, проте до цих пір не з'ясовані морфологічні зміни, що спостерігаються при цьому стані. Не виключено, що процес передчасного дозрівання починається в яєчниках і що зміни функції гіпоталамуса і гіпофіза є лише вторинним (Paschkis і співроб., 1961). Хворі здатні до розмноження.
Уілкінс (1957) додав до випадків ідіопатичного передчасного статевого дозрівання, зібраним Seckel, власні спостереження. З 389 дітей 310 були дівчатка і лише 79 хлопчики; таким чином, це захворювання зустрічається в 3-4 рази частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків. Випадки ідіопатичного передчасного статевого дозрівання складають 80-90% загального числа всіх видів передчасного статевого дозрівання. У дівчаток захворювання спорадичне, тоді як у хлопчиків воно носить характер сімейного захворювання (Rush і співроб., 1937). Jacobson і Macklin (1952) повідомили про сім'ю, в якій передчасне статеве дозрівання спостерігалося у кількох хлопчиків, але ні в однієї дівчинки. Уілкінс, навпаки, спостерігав передчасне статеве дозрівання у кількох дівчаток з однієї сім'ї. Повідомлень про передчасному статевому дозріванні хлопчиків і дівчаток з однієї і тієї ж сім'ї досі не опубліковано. Reuben і Manning (1923) повідомили про ідіопатичному передчасному статевому дозріванні у 2 сестер-близнюків. Припускають, що цим властивістю володіє тільки одна аутосома. Е. Novak вважає, що ідіопатичне передчасне статеве дозрівання викликано невідомим досі генетичним фактором.
Найбільш молодим хворим був безсумнівно дитина, якого спостерігав Е. Novak; у цієї дитини процес статевого дозрівання розпочався у віці 15 місяців. Найчастіше передчасне статеве дозрівання починається у віці 4-6 років (Paschkis і співроб., 1961).
Хворі зазвичай не страждають іншими захворюваннями та їх соматичний розвиток відповідає розвитку дітей в період нормального статевого дозрівання. Ріст і розвиток кісток випереджають вік (Elterich, 1931), розвиток зубів і розумовий розвиток дещо відстають, і хворі лише пізніше наздоганяють своїх однолітків в розумовому розвитку. У дорослих тулуб довге, а нижні кінцівки короткі.
Клінічний перебіг хвороби відповідає нормальному статевому дозріванню. Спочатку починається ріст молочних залоз, у яких іноді прощупується дуже велика кількість залізистих часточок; сосок порівняно добре розвинений. Потім починається зростання лобка; приблизно через 6 місяців цей процес повністю завершується і до цього часу лобок у дівчинки розвинений, як у дорослої жінки. Ріст волосся в пахвовій області починається дещо пізніше, волосистість в пахвових западинах досить убога.
Форми тіла округлюються, і дівчинка нагадує мініатюрну жінку.
Рано з'являються менструації, в перший час вони нерегулярні й виникають один раз в кілька місяців; у подальшому менструації стають циклічними і двухфазными.
При дворучному дослідженні нерідко вдається промацати кісту яєчника, що досягає іноді розмірів 4-5 см (Paschkis і співроб., 1961), яку нерідко приймають за пухлину. Є повідомлення про один випадок, коли у хворого після видалення кістозно переродженого яєчника процес передчасного статевого дозрівання припинився на кілька місяців, але потім знову відновився. Це спостереження свідчить про первинність гіпофізарної гонадотропиновой стимуляції.
Хворі рано стають здатними до розмноження. З 310 випадків, зібраних Уілкінс (1957), у 70 дівчаток вагітність наступила у віці до 14 років, а у 18 - у віці 5-10 років. У старій літературі є повідомлення Халлер (1751) про дівчинку з Швейцарії на ім'я Анна Мумментхалер; у цієї хворої менструації почалися у віці 2 років, у віці 9 років вона вже народила. Reuben і Manning опублікували в 1923 р. подібні статистичні дані. Наймолодшою матір'ю, безсумнівно, є перуанська дівчинка Ліна Медіна (Escomel, 1939), у якій перші менструації з'явилися у віці 8 місяців, а adrenarche - у віці 4 років. У віці 4 років і 10 місяців вона завагітніла, а у віці 5 років 8 місяців народила дитину вагою 3250 г (шляхом кесаревого розтину).
Дві третини хворих виходять заміж і народжують здорових дітей. Деякі вважають, що менопауза у цих хворих настає рано. Насправді це не так і період плодючості у цих хворих триває стільки ж часу, скільки і у здорових жінок. Morse повідомив у 1897 р. про однієї хворої, у якої менструації почалися у віці 30 місяців; ця хвора мала 9 вагітностей і у віці 53 років у неї все ще тривали менструації.


Прогноз quo ad vitam хороший; тривалість життя така ж, як і у здорових жінок (Thamdrup, 1961).
Діагностика передчасного статевого дозрівання неважка; в гіршому випадку його можна сплутати з ізольованою передчасної pubarche або з ізольованою передчасної thelarche. Значно важче з'ясувати етіологію захворювання. Одноразове вагінальна кровотеча ще ні про що не говорить, так як воно може бути викликало введенням стороннього тіла в піхві або є одним із симптомів геморагічного діатезу; у деяких випадках кровотеча з уретри може бути помилково прийнято за кровотеча з піхви. І, нарешті, потрібно думати про можливості ятрогенного кровотечі, викликаного припиненням естрогенної дії.
Деяку ясність може внести ретельно зібраний анамнез або сімейний характер захворювання (адреногенітальний синдром, нейрофіброматоз і т. д.). Якщо виділення-17-кетостероїдів нормальне, можна виключити причини, що викликають гетеросексуальний передчасне статеве дозрівання. Дані кольпоцитологического дослідження характеризують функцію жовтого тіла. В крайньому випадку для встановлення остаточного діагнозу може знадобитися пробна лапаротомія.
Досі немає єдиної думки, чи потрібно взагалі робити лікування передчасного статевого дозрівання. Деякі автори намагалися надати гальмівну дію на гіпофіз, застосовуючи різні речовини; застосування р-гидроксифренона було безуспішним. З цією ж метою вводилися, андрогени, проте достатні дози андрогенів викликали вирилизацию. У кращому випадку вдавалося дещо сповільнити ріст молочних залоз і «затримати» поява менструацій, але вплинути на adrenarche не вдавалося (Mahnert, 1947; Freed a. Goldberg, 1948). Останнім часом повідомлялося про застосування норстероидов гестагенного дії, добова доза яких дорівнювала 10 мг (в даний час доза вважається великий); у однієї хворої в результаті тривалого застосування этинил-19-нортестостерону виникла вірилізація (Richie a. Cranford, 1958). Ми дотримуємося думки, що проводити форсований лікування недоцільно.
Дуже важлива роль лікаря у створенні для дитини відповідної атмосфери. Лікар повинен заспокоїти батьків щодо прогнозу, вселити їм, що з дитиною потрібно звертатися чуйно і не пред'являти до нього підвищених вимог. Дитині також треба пояснити у доступній формі біологічну суть його стану і припинити таким чином фантастичні домисли (Wilkins, 1957). Можливо раніше дитину треба ознайомити з сексуальною мораллю, хоча злочинні дії у зв'язку з передчасним статевим дозріванням спостерігаються вкрай рідко.
Дуже важливо, щоб мати зрозуміла, в чому суть цього захворювання і які проблеми можуть виникнути в зв'язку з цим. Основною проблемою є підвищена чутливість хворий, тому дівчинку потрібно також ознайомити з характером її захворювання. Матері потрібно пояснити, що статеве виховання дитини повинно відповідати виховання, що проводиться в період нормального статевого дозрівання; враховуючи ранній вік і стать дитини, мати повинна проявити набагато більше чуйності і терпіння. Матері в основному побоюються, що дитина проявить передчасне і неврівноважене сексуальну поведінку, хоча насправді все виглядає зовсім інакше; ранні вагітності спостерігаються вкрай рідко.
Ряд проблем виникає у зв'язку з високим зростанням дитини; мати дуже боїться, що зростання у дитини буде гігантським. Мати з полегшенням сприймає роз'яснення лікаря, що її дочка буде низького росту, коли подорослішає.
Розумовий розвиток дітей не відповідає їх росту; вони здаються великими; батьків і педагогів потрібно неодноразово застерігати, щоб вони не вимагали від дитини підвищеної успішності. Дитина зазвичай задоволений, що завдяки своєму зросту грає зі старшими дітьми, але він іноді засмучується тим, що відстає від них в розумовому розвитку. Батьки повинні врахувати і цей момент і в разі необхідності роз'яснити найближчим друзям дитини, у чому справа. У присутності дитини не можна обговорювати проблеми у зв'язку з його захворюванням.
Деякі батьки побоюються, що у дитини є пухлина; вони в значній мірі заспокоюються, дізнавшись від лікаря, що мова йде про передчасному статевому дозріванні. Всім матерям відомо, що перші менструації можуть з'явитися в різному віці, тому мати легко заспокоїти, якщо менструації у її доньки почалися дещо раніше, ніж в інших дівчаток. Одні батьки побоюються, що дитина може завагітніти, а інші, навпаки, вважають, що їх дочка не буде мати дітей. Батьків треба заспокоїти і роз'яснити їм, що це стан в подальшому не буде супроводжуватися ніякими розладами.
Дівчатка, які страждають передчасним статевим дозріванням, зазвичай не потребують обмеження і в особливо суворому контролі з боку батьків; вступ у статевий зв'язок залежить від ряду обставин і від інтелектуальних здібностей дівчинки, але, як правило, вони не потребують більш суворому контролі, ніж інші дівчатка в період нормального статевого дозрівання.
Ні в якому разі не можна допустити, щоб дитина вважав, що він відрізняється від інших дітей; батьки повинні пояснити йому, що він тільки зростає швидше, ніж інші діти, і що цим можна швидше пишатися, ніж вважати себе дефективним і соромитися цього.