Історія хвороби

Історія хвороби - це медичний документ, що складається на хворого, який перебуває на лікарняному і санаторному лікуванні. На хворого, який перебуває на амбулаторному лікуванні, складають амбулаторну карту. В останньому випадку запис ведеться більш коротко.
Історія хвороби складається з кількох розділів. Перший розділ являє собою паспортно-статистичну частина - прізвище, ім'я, по батькові, вік, професія хворого, назва лікувального закладу, порядок госпіталізації, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, попередній та заключний діагноз стаціонару і результат хвороби; у випадку смерті хворого-патолого-анатомічний діагноз.
Друга частина включає скарги хворого, анамнез хвороби та життя. Анамнез хвороби - відомості про початок хвороби, її розвитку. У анамнез життя заносяться дані про перенесені раніше захворювання, про стан здоров'я найближчих родичів хворого, про характер роботи, житлово-побутові умови, характер харчування, шкідливі звички хворого (алкоголь, куріння, систематичне вживання наркотиків).
В третій розділ заносяться дані обстеження хворого в момент його надходження в лікувальний заклад (status praesens). Даний розділ закінчується попереднім діагнозом з його коротким обґрунтуванням, зробленим в результаті розпитування хворого та його обстеження за допомогою основних методів дослідження.
Четвертий розділ (так званий щоденник) відображає динаміку хвороби, показники окремих констант (температура тіла, властивості пульсу, вага тіла та ін), фізіологічні відправлення (кількість сечі, частота і характер випорожнень), результати додаткових методів дослідження (лабораторних, інструментальних), проведених, виходячи з попереднього діагнозу та подальшого спостереження за хворим. В даний розділ заносяться висновки консультантів і проведене лікування. Через певний проміжок часу (10-14 днів) заповнюється етапний епікриз, у якому повинні знайти відображення всі ті зміни, які відбулися з хворим за вказаний відрізок часу (зміни по органам, ефективність застосовуваного лікування, нові припущення про діагноз у зв'язку з появою тих чи інших даних).
При виписці хворого з лікувального закладу складають заключний епікриз, в якому обґрунтовують остаточний діагноз, проведене лікування, подальший прогноз і дають лікувально-профілактичні рекомендації. У випадку смерті хворого після заключного епікризу вносять результати патологоанатомічного розтину. Історію хвороби підписують лікуючий лікар та завідувач відділення. В лікувально-профілактичних установах історія хвороби зберігається протягом встановленого терміну.
Історія хвороби є основним документом для подальшого диспансерного спостереження і лікування хворого після виписки з лікарні, а також для вирішення питання про його працездатності. Разом з тим історія хвороби може служити матеріалом для судово-медичного слідства як юридичний документ.
Зазвичай історію хвороби веде лікар. Однак перший розділ історії хвороби, за винятком попереднього і заключного діагнозу, заповнює середній медпрацівник. Фельдшер веде історію хвороби самостійно, якщо він тимчасово замінює лікаря дільничної лікарні. На фельдшерсько-акушерському пункті фельдшер веде амбулаторний журнал або амбулаторну карту.