 Рис. 4. Камінь в протоці підшлункової залози. |
Хімічний склад каменів: вуглекислий і фосфорнокислий кальцій з невеликою кількістю солей магнію, алюмінію і деяких органічних речовин. Камені можуть утворюватися в головному, додаткових протоках і їх розгалуженнях (pancreolithiasis). Відкладення кальцієвих солей може спостерігатися і в паренхімі підшлункової залози (calcificatio pancreatica). Іноді наявність каменів у протоках може поєднуватися одночасно з кальцифікацією паренхіми підшлункової залози. Величина каменів буває різною і досягає величини горіха. За формою вони можуть бути круглими, фасеточними та інших обрисів (цветн. рис. 4). Камені частіше бувають множинними.
Етіологія та патогенез. В основі утворення каменів підшлункової залози лежить порушення кальцієвого обміну, який залежить від багатьох факторів: складу їжі, порушення процесів всмоктування і виділення кальцію, гормональних факторів (гіперпаратиреоз), що впливають на цей обмін і провідних до гіперкальціємії, та ін.
Певне значення в утворенні каменів у протоках і надають місцевим патологічним процесам. Так, інфекція, викликаючи запальні явища в протоках, може вести до відлущуванню епітелію і зміни складу панкреатичного соку. Спазм і недостатність сфінктера Одді, дуоденіти, захворювання жовчних шляхів, запальний набряк фатерова соска, камені в желчевыносящем (загальному жовчному) протоці і т. д. можуть викликати стаз панкреатичного соку в протоках підшлункової залози і тим утруднити його відтік. Панкреолитиаз часто поєднується з жовчнокам'яною хворобою. Гіперкальціємія, а також перераховані вище чинники (особливо явища стазу) можуть повести до згущення панкреатичного соку, зміни колоїдного стану його і тим самим сприяти випаданню з його складу білкових мас і солей кальцію, викликаючи утворення каменів у протоках. Кальцифікація паренхіми П. ж. найчастіше виникає після перенесеного гострого або хронічного рецидивуючого панкреатиту.
Велике значення надають і гіперфункції паращитовидних залоз, що веде до гіперкальціємії. Описані випадки поєднаного розвитку кальцифікації підшлункової залози з нефролітіазом на ґрунті гіперпаратиреозу.
Утворення каменів у протоках викликає розширення їх і розвиток в залозі запальних процесів, що ведуть в подальшому до склерозування органу, а іноді до розвитку ретенційних кіст та абсцедуванням.
Клінічна картина. Захворювання зустрічається частіше у чоловіків у віці 30-50 років. Провідним симптомом є напади різких болів у верхній половині живота, частіше в подложечной області з іррадіацією в спину. Болі нерідко приймають оперізувальний характер і супроводжуються в більшості випадків блювотою, нудотою та іншими диспептичними явищами. Напади болю мають багато схожого з клінічною картиною, що спостерігається при нападах жовчнокам'яної хвороби, проривної виразці, гострому панкреатиті, хронічному рецидивуючому панкреатиті в стадії загострення, тромбозі мезентеріальних судин і кишкової непрохідності, з якими доводиться проводити диференціювання.
Напади болю виникають часто після прийому рясної жирної їжі, алкоголю, можуть тривати кілька годин і навіть днів і бувають настільки інтенсивними, що доводиться вдаватися до введення наркотиків. Безболевые проміжки між нападами можуть бути різними за тривалістю, доходячи іноді до декількох років, а потім вони стають коротшими. Іноді болі бувають постійними, тупими. Зрідка (у 5% випадків) захворювання протікає безсимптомно.
Виникнення болю під час нападу пов'язують з підвищенням гідростатичного тиску в протоках і їх різким розширенням вище обтурації каменем, запальними явищами в залозі та спазмом сфінктера Одді (m. sphincter ampullae). Під час нападу іноді спостерігаються підвищення діастази в крові та сечі і тимчасова гіперглікемія і глюкозурія. Подвійне навантаження глюкозою нерідко дає патологічний тип глікемічний кривої. При прогресуванні захворювання може розвинутися типова картина цукрового діабету.
Діагноз представляє великі труднощі. Головне значення належить рентгенологічному методу дослідження (див. нижче).
Лікування. У легких випадках захворювання можна проводити консервативне лікування, яке полягає передусім у призначенні відповідного дієтичного режиму. Забороняються алкоголь, жирна, рясна їжа, гострі страви, консерви. Харчування має бути дробовим (частим, невеликими порціями). Для придушення панкреатичної секреції і зменшення спастичних явищ рекомендується прийом лужних мінеральних вод ("боржомі"), беладони, атропіну, еуфіліну, папаверину. При панкреатичної недостатності призначають панкреатин по 1 г 3 рази в день. Бажано курортне лікування в Желєзноводську, Трускавці, Боржомі, Єсентуках, Карлових Варах. У випадках загострення процесу застосовують те ж лікування, що і при загостренні хронічного панкреатиту. При прогресуванні захворювання показане хірургічне лікування.
Хірургічне лікування. Впертий перебіг захворювання, болісні больові напади, наявність каменів служать показанням для операції. Її мета - видалення каменів і створення вільного відпливу панкреатичного соку. При одиночному камені, якщо його вдається промацати або відчути голкою, виробляють панкреатотомию, тобто розсікають тканина залози над каменем і витягують його. Попутно виробляють панкреатографию, щоб переконатися, що каміння не залишилося. З головки залози камінь видаляють, проходячи крізь дванадцятипалу кишку, розкриваючи її передню і задню стінки. Закінчують операцію дренажем сальникової сумки. При множинних каменях протоки підшлункової залози його розкривають від хвоста залози, поступово виробляючи панкреатотомию по всій довжині залози. Необхідно ретельно зондувати і очистити всі пазухи і поглиблення, не залишаючи навіть піску в залозі, щоб уникнути рецидивів. На закінчення рекомендується анастомозировать залозу з петлею тонкої кишки кінець в кінець або пліч в пліч, проводячи її позаду ободової кишки. Слизові оболонки протоки і кишки зшивати не слід.
Якщо заліза вузька і довга, її хвіст вшивають в дистальний відрізок кишки, а серозну оболонку ретельно зшивають з очеревинної покриву залози. Проксимальний відрізок кишки анастомозують Y-образно. При широкою і короткою залозі кишка підшивається боком до розкритої залозі, після чого накладають Y-подібний анастомоз. Іноді як ускладнення операції виникають довго не загоюються свищі.
