Шкірний лейшманіоз

Шкірний лейшманіоз (leishmaniosis cutanea; синонім: хвороба Боровського, ашхабадская виразка, пендинская виразка, кокандка). Поширений в тропічних і субтропічних країнах, де є москіти - переносники інфекції: у середземноморських країнах Європи, в Північній Африці, країнах Малій та Південній Азії. В СРСР шкірний лейшманіоз зустрічається в Туркменії, Узбекистані, Таджикистані і Закавказзі.
В СРСР розрізняють два типи шкірного лейшманіозу - міський (синонім: перший тип, пізно изъязвляющийся) і сільський (синонім: другий тип, гострого некротизуючого).
Епідеміологія. Міський лейшманіоз поширений переважно в містах і великих давно існуючих поселеннях. Викликається лейшманиями, тривалий час паразитировавшими в організмі людей і, мабуть, собак. Сільський лейшманіоз викликають лейшманії - паразити диких гризунів, особливо великий піщанки (Rhombomys opimus). Живуть в їх норах москіти заражаються від гризунів і можуть перенести захворювання на людину. По рівній місцевості москіти з нір розлітаються на відстань до 1,5 км
Патологічна анатомія. На місці укусів, завданих зараженими москітами, у верхніх шарах дерми розвивається інфільтрат з макрофагів, плазматичних, лімфоїдних, ендотеліальних клітин. У макрофагах - багато лейшманій. У судинах - гіперплазія ендотелію та інфільтрація перителия. При сільському лейшманіоз незабаром відбувається некроз інфільтрату, в якому з'являється безліч лейкоцитів.
Розвивається потужна гіперплазія епітелію у вигляді різко вираженого, врастающего в дерму акантоз. Процес закінчується щодо поверхневим рубцем, не спаянным з підлеглими тканинами.
Імунітет. Після перенесеного шкірного лейшманіозу залишається досить міцний імунітет. Застосовують штучну імунізацію шляхом щеплення живою культури паразитів сільського типу, що забезпечує імунітет до обом типам шкірного лейшманіозу (див. нижче).

міський шкірний лейшманіоз

Клінічна картина і перебіг. Міський шкірний Л. (цветн. рис. 3 і 4) розвивається після інкубаційного періоду, коливного від 2 міс. до 1-2 років і більше. Протягом міського шкірного Л. розрізняють три стадії: проліферації (папульозний), деструкції (виразкова) і рубцювання. На місці кожного укусу москіта розвивається злегка буруватий вузлик (стадія проліферації), який повільно зростає і через 3-6 міс. перетворюється в лейшманиому діаметром 1-2 див. На поверхні її незабаром з'являються корочко-лусочки. Лейшманиома продовжує рости і приблизно через 3-6 міс. поверхнево покривається виразками (стадія деструкції). До 9-10-му місяцях виразка потужно інфільтрована, виступає над рівнем нормальної шкіри. Відокремлюване виразки - серозно-гнійне. Виразка тримається 2-3 міс., після чого починається загоєння (стадія рубцювання). Весь процес триває близько року (звідси одна з народних назв шкірного лейшманіозу - «годовик»). Проте розвиток окремих лейшманиом може тривати 1,5-2 роки. На місці колишніх лейшманиом залишаються западаючі рубці.

сільський шкірний лейшманіоз

При сільському шкірному лейшманіоз (цветн. рис. 5 і 6) інкубаційний період триває від 1 тижня до 2 міс. Хвороба розвивається гостро і спочатку часто нагадує фурункул, але більш мляво поточний. Протягом перших тижнів у центрі лейшманиом, які можуть швидко досягати величини 3-6 см, розвивається некроз, що призводить до утворення виразки з тестообразными сильно инфильтрированными валообразными краями. Дно виразки - жовтувате з серозно-гнійним виділенням, форма її - неправильна, роз'їдена. Через 2-4 міс. виразка починає гоїтися, що проявляється в потужному розвитку грануляцій. Дно її приймає зернистий вид, що нагадує риб'ячу ікру. Загоєння виразки, як правило, починається з її центру, епітелізація країв затримується. Часто утворюються «крайовий рів» і крайові кишені. Епітелізація починається з появи на дні виразки численних сосочків, на поверхні яких видно острівці епідермісу. Сосочки ростуть вгору; в подальшому їх ніжки звужуються, сосочки зморщуються і відпадають.
Всі течії лейшманиом при сільському типі шкірного лейшманіозу відрізняється значною гостротою і тяжкістю. У процес втягується лімфатична мережа, що проявляється в частому освіту навколо лейшманиом «горбків обсіменіння» величиною 2-4 мм, частиною изъязвляющихся; крайовий інфільтрат лейшманиом набуває зернистий вигляд. По ходу лімфатичних судин розвивається вузлуватий лімфангіт у вигляді великих щільних вузлів, частиною покритих нормальною шкірою і прощупывающихся тільки при пальпації, частиною запалених і вскрывающихся. Іноді збільшуються лімфатичні вузли, але вони не розкриваються. Порушення лімфатичного відтоку може повести до набряку кінцівки. Сільський лейшманіоз закінчується в 3-6 міс., за винятком залишкових явищ - лимфангитов і викликаних ними набряків.


Туберкулоідний шкірний лейшманіоз розвивається як віддалене наслідок міського шкірного Л. і пов'язаний з незакінченням процесу імунізації. Як правило, туберкулоідний Л. розвивається через кілька місяців і навіть років після рубцювання лейшманиозных виразок. По краю рубця і навколо нього починають повільно формуватися нечисленні горбки злегка бурої забарвлення, дуже нагадують люпоидные горбки і дають феномен яблучного желе. Туберкулоідний Л. локалізується, як правило, на обличчі і дуже рідко на інших ділянках тіла. Здебільшого горбки не виразкуватись. Повільно і мало змінюючись, вони можуть триматися 10-20 років. Лейшманії, які виявляються у горбках туберкулоидного Л., менш вирулентны, ніж звичайні лейшманії. Реактивність організму хворого змінена в бік зниження імунної реактивності (Р. С. Добржанська).
Діагноз. Клінічна картина шкірного лейшманіозу сильно варіює і може нагадувати туберкульозну і червоний вовчак, поодинокі вугри, сіфіліди, саркоіди, ринофиму, піодерміти, эктимы і т. д. Діагноз грунтується на виявленні лейшманій, що не завжди вдається. При сільському типі шкірного Л. щеплення шматочка інфільтрату білої миші дає кращий результат, ніж пошуки паразита в мазках. Підсобне значення мають позитивні реакції імунітету: шкірна алергічна реакція на лейшманин (вбита культура лейшманій), реакції аглютинації, зв'язування комплементу, іммобілізації лептомонад (Н. Ханмамедов).
Кількість лейшманиом залежить від кількості інфекційних укусів москітів. При сільському типі лейшманіозу їх буває значно більше, ніж при міському. Це є результатом більш напруженої епідемічної обстановки у вогнищах Л. сільського типу, де місцями кількість москітів досить велике, а з них до 25% буває заражене лейшманиями. У разі прибуття більш або менш значної групи людей, які не хворіли шкірним Л. (геологи, будівельники каналів і т. д.), в осередках сільського шкірного Л. можливе виникнення епідемічних спалахів, чому сприяє короткий інкубаційний період цього захворювання. В осередках міського шкірного Л. подібних спалахів не спостерігалося. Тут переважають спорадичні захворювання, спостерігаються впродовж усього року.
Прогноз шкірного лейшманіозу сприятливий. Обидва типи захворювання, як правило, закінчуються одужанням; їм властиве циклічний перебіг з природним лікуванням. Цикл шкірного Л. необхідно враховувати при оцінці запропонованих методів лікування. Дуже часто природне закінчення захворювання помилково трактують як результат успішного лікування. Тому методи лікування повинні апробовувати на лейшманиомах міського типу до їх виразки, на горбках туберкулоидного шкірного Л. або на лейшманиомах сільського типу давністю не більше 1 міс.
Профілактика сільського шкірного лейшманіозу може бути особливо ефективною. Знищення нір гризунів (див. Дератизація) разом з їх мешканцями (москіти і гризуни) на відстані 1,5 км навколо жител людини призводить до ліквідації захворюваності. Громадська профілактика міського шкірного Л. полягає в боротьбі з москітами (дустирование), захист від москітів пологами, застосування репелентів (див.).
Особам, переселяющимся надовго в осередки шкірного лейшманіозу, доцільно зробити щеплення, для чого застосовують живу культуру лейшманій. В даний час прищеплюють культуру сільського типу, що забезпечує швидко наступаючий імунітет до обом типам шкірного Л. (Н. Ф. Родякин). При щепленні шматочком лейшманиомы від хворого або свежевыделенной культурою лейшманій розвивається типове ураження. Щеплення культури викликає зазвичай одиночну лейшманиому, рідко супроводжується ускладненнями. Техніка щеплень спростилася із застосуванням ампулированих культур. Життєздатність лейшманій в ампулах зберігається 10 днів. Культуру вводять одноразово в шкіру плеча або стегна в дозі 0,1-0,2 мл Щеплення роблять не пізніше ніж за 3 місяці до вильоту москітів, що відбувається в кінці травня.
Лікування шкірного лейшманіозу не завжди достатньо ефективно. Здебільшого запропоновані методи лікування є симптоматичними, полегшують перебіг захворювання, що пригнічують вторинну флору, кілька прискорюють одужання. Можлива ліквідація ранніх горбків міського шкірного Л. (давністю не більше 3 місяців) упорскуванням в горбок 4% акрихіну (Н. Ст. Добротвірська). Р. С. Добржанська показала можливість абортивного лікування туберкулоідной та інших форм шкірного Л. внутрішньовенними вливаннями розчину солюсурьмін: добова доза дорослим - 0,1 г, курсова - 1,4-1,6 г на 1 кг ваги тіла. Є також дані про успішне лікування шкірного Л. мономіцином (М. Эрешов).