Кровотечі із зовнішніх статевих частин, піхви і шийки матки

Причини. Не завжди тільки матка є джерелом кровотечі в послідовно періоді. Дуже часто буває, що матка добре скоротилась, має кулясту форму, дно її розташоване нижче пупка, але тим не менше з піхви виділяється назовні так багато крові, що життя породіллі піддається великій небезпеці.
Звідки ж походить це кровотеча?
Майже кожні пологи у первородящей супроводжуються тими чи іншими порушеннями цілості тканин м'яких родових шляхів, а з цим пов'язана завжди відома ступінь крововтрати. Спостерігаються різні травми, від невеликих тріщин і садна до глибоких пошкоджень з порушенням цілості кровоносних судин. Іноді розриви слизової оболонки піхви і частково м'язів тазового дна тривають по межі задньої та бічної стінки до параметральной клітковини в області cavum кавернозних-rectale. Зашити таку величезну зяючу щілину представляється справою нелегкою через труднощі накладання швів в глибині такого розриву й точного відновлення анатомічних співвідношень тканин. Не менш важкими бувають пошкодження передньої піхвової стінки, що доходять до symphysis ossium pubis; в цих випадках малі статеві губи представляються відокремленими від великих, а клітор - як би висить на тонкій ніжці.
До числа факторів, що сприяють порушенню цілісності м'яких тканин родових шляхів, належать: 1) зниження пружно-еластичних властивостей м'яких тканин (м'язової і сполучнотканинної системи), що утворюють стінку родового каналу; 2) відхилення в анатомічній будові промежини (висока промежина), в архітектурі тазу і його розмірах; 3) вузькі тази з гострим кутом; 4) величина кута нахилу тазу, у зв'язку з чим знаходиться розташування статевої щілини (великий кут нахилу тазу невигідний); 5) несвоєчасне відходження навколоплідних вод, що обумовлює збільшення числа розривів шийки матки; 6) характер передлежання (задній вид потиличного, переднеголовное, лобне, лицьове), народження наступної голівки при тазовому передлежанні; 7) величина (надмірна) і форма головки; 8) швидкість, з якою голівка прорізується; 9) спосіб розродження (мимовільні пологи, прийоми виведення головки); 10) положення тіла породіллі і т. д.
Однак, враховуючи всі зазначені фактори, не можна не приділяти належної уваги і самій техніці розродження.
Клінічний досвід переконує нас в тому, що виникненню розривів промежини і піхви в переважній більшості випадків пов'язано з недоліками в техніці надання ручної допомоги при головному передлежанні, інакше кажучи з так званим прийомом «захисту промежини». Під «захистом промежини» слід розуміти такі дії лікаря або акушерки, проводять пологи, які спрямовані на регулювання швидкості поступального руху голівки плоду та попередження несвоєчасного розгинання її і виключають підтримування промежини. Інакше кажучи, головку треба проводити в найбільш вигідному розмірі, тобто найменшою окружністю, притому повільно і поза потуги.
На жаль, цим правилом часто нехтують.
Несвоєчасна, а часом непотрібна підтримка промежини, неправильне заправление шкіри входу в піхву всередину родової трубки з метою нібито полегшити і навіть прискорити прорізування головки призводять тільки до травми родової трубки і нерідко до таких важких пошкоджень, яких не буває навіть при так званих «вуличних пологах».
Найбільш глибокі і обширні пошкодження м'яких родових шляхів найчастіше виникають при оперативному розродженні (щипці, поворот з витягом тощо). Відсоток пошкоджень м'яких родових шляхів, що приводиться рядом авторів, не зовсім точний, оскільки зазвичай реєструються значні порушення тазового дна, піхви, а дрібні пошкодження часто проглядаються.
Перш ніж настане прорізування головки, лікар повинен вирішити, чи є необхідна розтяжність тканин, складових промежину.
Знання властивостей тканин дає можливість завчасно вжити необхідних заходів для попередження розриву промежини при пологах.
Характеристику тканин промежини в пологах лікар складає на підставі аналізу попередніх пологів (якщо породілля повторнородящая) і на підставі огляду. Різке випинання промежини, висота її, побіління шкіри, недостатнє кровопостачання з-за сильного розтягування, великих розмірів головка, перинеотомия при попередніх пологах, неповноцінність загального соматичного розвитку породіллі і особливості статевої сфери - ось ознаки, за якими встановлюється необхідність хірургічного розширення м'язового кільця. При наявності зазначених особливостей Д. О. Отт наполегливо намагався довести доцільність профілактичного розрізу промежини (перинеотомии). Профілактична перинеотомия дозволяє зберегти тазове дно і попередити виникнення подальших важких ускладнень.
Розриви піхви і піхвової трубки обумовлюють виникнення сильної кровотечі лише при глибоких пошкодженнях тканин. Неглибокі розриви піхви без порушення цілості судин супроводжуються незначною кровотечею. Як у тих, так і в інших випадках необхідно накладення швів з метою найкращого дотику розірваних ділянок тканин (рис. 113, 114, 115, 116, 117). Тільки дрібні поверхні садна можуть бути залишені незашитыми і змащуються йодною настойкою.


Рис. 113. Зашивання розриву промежини.
а - зашивання неглибокого розриву; б - зашивання глибокого розриву.

Рис. 114. Розрив промежини третього ступеня.
1 - columna rugarum auterior; 2,7 - верхні кінці розриву; 3 - задня спайка; 4 - слизова оболонка прямої кишки; 5 - sphincter ani; 6 - anus.

Рис. 115. Оголення повного розриву промежини.
1 - верхній край розриву; 2,6 - задня спайка; 3, 8 - розійшлися ділянки заднього проходу; 4 - columna rugarum auterior; 6 - columna rugarum posterior; 7 - волокна розірваного сфінктера.

Рис. 116. Накладення швів на кишкову стінку.
АА - місця розриву заднього проходу; СС - задня спайка.

Рис. 117. Зашивання повного розриву промежини. Накладення швів на м'язи промежини і слизову оболонку піхви.

Розпізнавання. Пошкодження родового каналу виявляються шляхом огляду. Після народження посліду необхідно ретельно оглянути зовнішні статеві органи, вхід у піхву і промежину. Розрив промежини зазвичай починається із задньої стінки піхви і поширюється у напрямку до заднепроходному отвору. У рідкісних випадках ушкодження промежини починається з центру (так званої центральний розрив промежини), причому утворюється штучне отвір, через яке народжується плід. Іноді бувають розриви окремих судин в клітковині, де-небудь над склепінням, в той час як в піхві і шийці розривів не видно. При сильній кровотечі з піхви при непошкоджених зовнішніх статевих частинах, а також після оперативного втручання огляд повинен бути проведений в дзеркалах. Часто незначні зовнішні пошкодження при огляді за допомогою дзеркал виявляються поширюються в глибину родового каналу.
Кровотечі із зовнішніх статевих частин. Поранення судинних сплетінь в області клітора і близько отвору сечовипускального каналу можуть бути причиною досить сильної кровотечі. Особливо сильним кровотеча буває при наявності яких-небудь патологічних змін, наприклад при варикозному розширенні вен. Так як тканина в цій ділянці дуже чутлива, то зашивання ушкоджень останньої слід проводити під місцевим знеболенням 0,25% розчином новокаїну.
Зважаючи на надзвичайно багатою мережі судин в цій ділянці шви слід накладати не дуже часто за допомогою тонкої круто вигнутої голки і тонким (№ 2) кетгутом. В окремих випадках доводиться захоплювати у шов і глибше лежачі тканини, аж до періосту. При зашиванні ушкоджень по протягу уретри шви необхідно накладати після введення в уретру катетера (щоб уникнути звуження її просвіту).
Розриви промежини і вульви сильної супроводжуються крововтратою рідко. Винятком є розриви третього ступеня, які можуть призводити до значного кровотечі. Лікування в цих випадках тільки хірургічне.