Третій, послідовий період пологів характеризується відділенням плаценти і оболонок плодового яйця від стінки матки і народженням посліду. Головними причинами, що призводять до відокремлення посліду, є скорочення матки в послідовно періоді, відсутність протидії з боку спорожнілій порожнини матки і рихлість зв'язку плаценти зі стінкою матки, обумовлена особливістю плацентації у людини. Ця особливість полягає в тому, що ворсини хориальной тканини плаценти занурені в так звані лакуни - межворсинчатые простору, наповнені материнською кров'ю. Тому відділення плаценти завжди супроводжується кровотечею з межворсинчатых просторів.
При нормальному перебігу послідовно періоду крововтрата буває невеликий і звичайно не перевищує 200-250 мл. Прийнято вважати крововтрату в межах 250 мл фізіологічного, від 250 до 400 мл мл прикордонної та понад 400 мл. - патологічна. Однак ступінь реакції різних жінок на однакову крововтрату в третьому періоді пологів може бути різною, вона залежить насамперед від стану здоров'я жінки і від маси її тіла. Наприклад, у здорової жінки з масою тіла 80 кг крововтрата 400 мл не викличе ніяких змін у стані, а така ж крововтрата 400 мл для жінки з масою тіла 50 кг, що мала до пологів анемію, може виявитись катастрофічною. Тому правильніше вважати крововтрату фізіологічної, якщо вона у здорової породіллі не перевищує 0,5% ваги. Крововтрати понад 0,5% є патологічною.
Патологічна крововтрата, в свою чергу, поділяється на компенсовану і декомпенсовану. Компенсованій вважається така крововтрата, з якою здоровий організм справляється, мобілізуючи всі компенсаторні механізми (почастішання серцебиття, підвищення тонусу судинної стінки, почастішання дихання і т. д.). Гостра крововтрата в межах від 0,5 до 1% .к масі тіла є патологічною, але компенсованій. Якщо крововтрата перевищує 1 % по відношенню до маси ^їла, у здорової жінки може розвинутися колапс. Отже, для кожної породіллі можна заздалегідь визначити межу фізіологічної крововтрати. ,
Всі ці розрахунки справедливі тільки для здорових жінок. Якщо стан породіллі обтяжене анемією, пізнім токсикозом, захворюванням серцево-судинної системи або іншою патологією, межа фізіологічної крововтрати для таких жінок зменшується.
Як тільки в якомусь ділянці порушилася зв'язок плаценти зі стінкою матки, починається кровотеча. Виливається кров скупчується між плацентою та стінкою матки, сприяючи подальшому відділенню плаценти. Якщо відшарування плаценти почалася в центрі її, зовнішнього кровотечі може не бути до тих пір, поки вся плацента не відокремиться і не опуститься в піхву. При другому способі відділення плаценти, коли відшарування починається з периферії, зовнішнє кровотеча виникає слідом за початком процесу відділення.
Після повного відокремлення плацента опускається в нижню частину матки, а потім тривають скорочення матки виганяють її в піхву. При цьому плацента тягне за собою плодові оболонки. Якщо відділення почалося в центрі (Шульца), плацента народжується плодовою поверхнею, зверненої назовні (рис. 25). При відшаруванні, що почалася з периферії (по Дункану), плацента народжується материнською поверхнею вперед (рис. 26).
25. Відділення плаценти по Шульцу.
1 - стінка матки, 2 - плацента, .3 - ретроплацентарная гематома, 4 - пуповина.
26. Відділення плаценти по Дункану.
1 - стінка матки, 2 - плацента, 3 - ретроплацентарная гематома, 4 - пуповина.
Слідом за народженням посліду при формальних пологів кровотеча припиняється. Цьому сприяє скорочення матки, завдяки якому стискаються судини плацентарної площадки. Крім того, кровотеча зупиняється внаслідок утворення тромбів в судинах плацентарної площадки. Відомо, що кров, яка витікає з матки в послідовно періоді, утворює згустки в 10 разів швидше, ніж кров, узята у цей же час з ліктьової вени.
Отже, основними факторами, що приводять до відділення та народження плаценти, а також до припинення кровотечі після народження посліду, є скорочення матки і утворення тромбів в плацентарної майданчику, причому процесу ретракції належить провідна роль.
Спеціальне вивчення особливостей послідовно періоду, проведене багатьма дослідниками, показав, що при нормальному перебігу третього періоду пологів тривалість його складає всього 15 - 20 хв. Але цей нетривалий період пологів є дуже відповідальним і вимагає постійного спостереження за станом породіллі. У це спостереження включається контроль за станом матки, за появою ознак відділення плаценти і обов'язковий суворий облік кількості втрачається жінкою крові. Акушерка, що веде пологи, повинна протягом всього послідовно періоду невідступно стежити за загальним станом породіллі, кольором її шкірних покривів і видимих слизових оболонок, частотою і характером пульсу, висотою артеріального тиску. Для обліку крововтрати необхідно відразу після народження плоду і спорожнення сечового міхура катетером підкласти під крижі жінки емальоване стерильне судно для збору крові відтікає.
Спорожнення сечового міхура супроводжується скороченням його стінок і рефлекторно викликає посилення скорочень матки. Тому випускання сечі після народження плоду треба розглядати як обов'язковий профілактичний захід, що сприяє відділенню плаценти.
Відразу після вигнання плода розміри добре скоротилася матки суттєво зменшуються. Вона стає майже округлої форми, дно її знаходиться на рівні пупка. Як тільки процес відділення плаценти закінчився, з'являється цілий ряд клінічних ознак, що свідчать про це.
Послідовий період при нормальному її перебігу ведеться консервативно-вичікувально до того моменту, коли повністю відокремлена плацента - не виявиться вільно лежить у порожнині матки. Оскільки відокремилася плацента, перебуваючи в порожнині матки, що перешкоджає її скороченню і може бути причиною патологічної крововтрати, то ведуча пологи акушерка повинна забезпечити народження відокремленого посліду, застосувавши один з прийомів, про які йтиметься далі.
Складність ведення послідовно періоду полягає в тому, що будь-яка спроба з допомогою руки прискорити народження неотделенного посліду призводить до порушення ритму та інтенсивність скорочень матки, видалення ретроплацентарной гематоми і тим самим сприяє збільшенню крововтрати, а потягування за пуповину може призвести до відриву від пуповини плаценти, або до розвитку такого серйозного ускладнення, як виворіт матки (inversio uteri). При вивороті матки внутрішня поверхня матки стає зовнішньої. Якщо це ускладнення виникло у послідовно періоді, то на вивернутою внутрішньої поверхні матки видно плацента. При частковому відділенні плаценти виворіт супроводжується рясною кровотечею.
Походженням вивороту сприяє низка умов. Насамперед - це зниження тонусу мускулатури матки, особливо її нижнього сегмента. Крім того, виворіт сприяють аномалії розташування і прикріплення плаценти. Якщо плацента прикріплюється у дні та зв'язок її зі стінкою матки більш інтимна, ніж в нормі, то опускаючись в нижній відділ матки при її атонії, плацента захоплює за собою і стінку матки, з якою вона пов'язана. До виникнення насильницького вивороту матки можуть при тих же певних умов привести потягування за пуповину, застосування методу Кредо при неотделенной плаценті.
Клінічна картина гостро розвинувся вивороту матки характеризується кровотечею і симптомами анемізації (частий слабкого наповнення пульс, блідість шкірних покривів, зниження артеріального тиску), а також різкими болями внизу живота. Виникнення гострих болів - пов'язано з подразненням очеревини і натягом зв'язок матки, втягнутих у так звану воронку вивороту, тобто у заглиблення, що виникло на місці колишнього знаходження матки. Крім того, у воронку можуть залучатися і яєчники, а також петлі кишечника.
Вивернута матка являє собою яскраво-червоне кровоточить освіта, що знаходиться за межами статевої щілини. Із-за наявного в вивернутої матки венозного застою кровеотделение може бути і тривалим і рясним. Невправленная матка продовжує бути джерелом кровотечі та інфекції: її внутрішня поверхня завжди інфікується.
Лікування вивороту матки полягає в ручному або інструментальному вправленні її. Гостро наступив виворіт необхідно вправити як можна швидше, поки не настав скорочення зіву. Ця операція проводиться обов'язково під наркозом з попереднім введенням 1 мл 0,1 % розчину атропіну. Перед вправлянням внутрішню поверхню матки необхідно обробити якимось антисептичним розчином. Якщо була прикріплена плацента до стінки матки, її треба відокремити до вправляння. Операція проводиться в положенні жінки на спині зі злегка піднесеним тазовим кінцем.
Існує кілька ручних прийомів вправлення матки. Найбільш вживаними і ефективними є вправлення матки шляхом тиску на дно її або тиску на область внутрішнього отвору маткової труби. У другому варіанті сприяють вправленню спочатку однієї половини матки, а потім і другий. Вправлення матки вимагає деякого фізичного зусилля. Своєчасно застосоване ручне вправлення гострого вивороту матки майже завжди буває ефективним.
При безуспішності ручного вправлення можна використовувати інструментальний спосіб, коли піхвова частина шийки матки фіксується кульовими щипцями, після чого проводиться вправлення матки.
Після повернення матки в нормальне положення породілля повинна знаходитися в ліжку з піднятим тазовим кінцем. Їй призначаються скорочують матку засоби (окситоцин, пітуїтрин М, препарати ріжків), лід на низ живота. Одночасно з операцією та після неї хворий проводиться переливання крові, призначається антисептична терапія, що включає не менше двох антибіотиків, із яких один повинен вводитися внутрішньовенно.
Якщо спроби ручного та інструментального вправлення матки виявилися безуспішними, необхідно перейти до одного з хірургічних способів лікування. В таких випадках проводиться або вагінальна екстирпація матки, або хірургічне її вправлення. При виявленні події вивороту самостійно працює акушерка повинна якомога швидше викликати лікаря.
Профілактикою насильницького вивороту матки є правильне ведення послідовно періоду. В першу чергу необхідно пам'ятати, що застосовувати ручні прийоми, що сприяють народженню посліду, можна тільки при повній впевненості в тому, що плацента вся відділена. Це діагностується за допомогою спеціальних клінічних ознак.
