Лапароскопія

Лапароскопія (перитонеоскопия) (від грец. peritonaion - очеревина і skopeo - розглядаю, досліджую; синонім: вентроскопия, перитонеоскопия, келиоскопия, абдоминоскопия, целіоскопія та ін) - ендоскопічне дослідження черевної порожнини через прокол черевної стінки.
Лапароскопія може іноді замінити пробну лапаротомію.
Протипоказання - гострі запальні захворювання черевної порожнини, великі спайки, особливо зрощення кишечника з передньою черевною стінкою, метеоризм, легенево-серцева недостатність будь-якого походження, важкі неврози.
Апаратура. Келлінг (G. Kelling), Бернгейм (Ст. Bernheim) та ін. розробили оригінальні системи перитонеоскопов, але зазвичай користуються торакоскопом.
Техніка. Підготовка хворого - як перед лапаротомією (див.). Після ін'єкції морфіну або пантопон, іноді аміназину і м'язових релаксантів хворого укладають на стіл. Місце проколу визначають передбачуваної локалізацією процесу.
Більш зручні і безпечні для пункції передньо відділи мезогастрия назовні від прямих м'язів живота і біла лінія нижче пупка (рис. 1). Операційне поле і руки хірурга обробляють як зазвичай. Перитонеоскоп стерилізують за загальними правилами. Під місцевою анестезією (у дітей під наркозом) гострим скальпелем роблять розріз шкіри в 1 см, через нього вколюють троакар перитонеоскопа.

Рис. 1. Області для пункції черевної стінки при перитонеоскопии (заштриховані).

Рис. 2. Лапароскопія (схематично). Черевна стінка піднята в області пупка; через тубус троакара введена оптична система.

Для більшої безпеки можна попередньо ввести в черевну порожнину тупо скошеної голкою 1,5-2 л профільтрованої через стерильну вату повітря або, анестезировав шкіру в області пупка, захопити її кульовими щипцями і підняти черевну стінку, або краю шкірного розрізу захопити затискачами Кохера і відтягнути.
Вколов троакар, стилет витягають. При асциті випускають рідину. Якщо повітря ще не введено, його вдувають через троакар; піднімання черевної стінки за шкіру попереджає зворотне виходження повітря.
Через тубус троакара вводять оптичну систему (рис. 2). Для огляду області сліпої кишки хворого повертають на лівий бік. Для огляду верхнього відділу черевної порожнини опускають ножний кінець столу.
Дані лапароскопії можна доповнити, ввівши джерело світла в шлунок (через рот) і в сигмовидну кишку (через задній прохід), і, погасивши освітлювач перитонеоскопа, розглянути стінки цих органів «на просвіт».

Рис. 3. Передній край печінки (метастази раку).

Лапароскопію порожнини малого тазу виробляють, надавши хворому положення Тренделенбурга. По закінченні лапароскопії повітря випускають (залишок його всмоктується через 4-7 днів) і витягують троакара. На шкіру накладають шов.
При лапароскопії доступні огляду передній край печінки (рис. 3), дно жовчного міхура, передня стінка шлунка, великий сальник, товстий і тонкий кишечник, тазові органи. Неувеличенная селезінка не видно.
Кінчиком перитонеоскопа може бути визначена щільність обстежуваного освіти, а биопсическими щипцями можна взяти шматочок тканини.
При лапароскопії можна розсікати спайки (тяжі) электрокаутером, відшукувати і видаляти дрібні сторонні тіла, вводити лікарські препарати.
Ускладнення. Емфізема черевної стінки спостерігається частіше у повних людей у тих випадках, коли для введення повітря береться коротка голка. Можливі (нещасний випадок) кровотеча, поранення паренхіматозних і порожнистих органів. В останньому випадку необхідно термінове чревосеченіе, тому проводити лапароскопію амбулаторно не можна.
Лапароскопія в гінекології. Крім описаної методики лапароскопії в гінекології застосовують також модифікацію Л. - кульдоскопию. Цей спосіб інакше називають дугласоскопией і пельвиоскопией. Ендоскоп (спеціальний перитонеоскоп або торакоскопії) вводять у черевну порожнину не через передню черевну стінку, як при перитонеоскопии (лапароскопії), а через розріз заднього склепіння піхви.
Показання - різні гінекологічні захворювання, коли при ретельному дослідженні звичайними методами не вдалося встановити діагноз. Кульдоскопия показана при пухлинах яєчників у початковій стадії, при диференціальної діагностики між пухлинами яєчників і пухлинами матки або запальними захворюваннями придатків, між генітальної та екстрагенітальної пухлиною, при скруті діагностики позаматкової вагітності, різних дисфункцій яєчників (синдром Штейна - Левенталя та ін), при аномалії і вади розвитку геніталій, туберкульоз та ендометріозі статевих органів і для з'ясування деяких причин безпліддя у жінок. Кульдоскопию краще застосовувати при діагностиці позаматкової вагітності, при підозрі на пухлини яєчників в початковій стадії і тоді, коли є протипоказання до лапароскопії.
Лапароскопію доцільніше застосовувати при пухлиноподібних утвореннях значних розмірів для визначення стадії поширення пухлини у жінок, які не жили статевим життям, і в тих випадках, коли є протипоказання до кульдоскопии.
Деякі автори під час Л. проводять біопсію, пункцію пухлин та інші маніпуляції. Більшість вітчизняних авторів висловлюється проти цього, так як подібні втручання часто не є ефективними і суперечать принципу абластичності.
Протипоказання до застосування кульдоскопии Л. і взагалі: загальний важкий стан хворої, вади серця в стадії декомпенсації, стенокардія, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, різко виражені склеротичні зміни судин мозку і серця у осіб похилого віку (особливо при наявності гіпертонічної хвороби), тяжкі захворювання легень з порушенням їх функції.
Особливо слід враховувати запальні процеси і спайки в нижніх відділах черевної порожнини. Кульдоскопия протипоказана також у дів, при наявності в дугласовому кишені пухлин, запальних інфільтратів або масивного спайкового процесу, при фіксованому загині матки назад, вузькому і довгому піхву. Надмірне ожиріння передньої черевної стінки не є перешкодою до лапароскопії.
Перітонеоскопію гінекологічним хворим проводять в положенні Тренделенбурга, техніка (див. вище) особливостей не має. При лапароскопії добре видно матка, труби, яєчники, кишечник і інші органи черевної порожнини (рис. 5).

Рис. 5. Огляд органів малого таза за допомогою перитонеоскопа (схематично). Праворуч у кутку - вид внутрішніх статевих органів жінки: 1 - маткова труба; 2 - яєчник; 3 - матка.

Ускладнення при ендоскопії зустрічаються дуже рідко. Найбільш грізне з них - повітряна емболія при створенні штучного пневмоперитонеума. Якщо правильно створювати пневмоперитонеум і використовувати для цього вуглекислий газ або закис азоту, а не повітря або кисень, то ці ускладнення можна уникнути. Іноді при створенні пневмоперитонеуму утворюється підшкірна або міжм'язова емфізема, яка швидко проходить. З інших також рідкісних ускладнень описані поранення кишечнику та інших внутрішніх органів, загострення запальних процесів в малому тазу. Правильний відбір хворих, а також облік протипоказань запобігає ці ускладнення. Після ендоскопічного дослідження протягом 2-3 днів у хворих спостерігається френікус - симптом, який зазвичай швидко проходить без усякого лікування.