Лазер в офтальмології

До теперішнього часу в офтальмології розвинувся новий напрям - мікрохірургія ока. Головна її особливість - мінімальна травматизація очі при оперативних втручаннях. Це дозволило перенести деякі очні операції з стаціонару в амбулаторії.
Особливо вражає застосування у зазначеній галузі лазерної хірургічної техніки. Без розтину очного яблука стали проводитися операції як на передньому відрізку ока, так і на задньому сегменті. Лазерний промінь виявився в стані «приварити» відшарувалася сітківку, а також виконувати інші оперативні втручання.
Принцип теплового впливу був закладений в перших офтальмологічних лазерних установках. Лазерний промінь високої інтенсивності нагрівав тканина очі. В залежності від температури нагріву досягалися різні ефекти - від коагуляції до випаровування опромінюваної ділянки.
Дослідження показали, що температура нагріву залежить не тільки від інтенсивності лазерного випромінювання і тривалості експозиції, але і від спектрального складу випромінювання, а також поглинальною здатності тканини, її теплових властивостей і ряду інших факторів.
Скорочення тривалості експозиції зменшувало небажаний перегрів сусідніх ділянок тканини. Так з'явилися імпульсні фотокоагуляторы з тривалістю імпульсу від декількох сотих секунд до 1 мс. Подальше стискання імпульсу до 1 мкс і менш призвело до якісно нового ефекту. Лазерне вплив стало «холодним», так як за такий короткий проміжок часу із-за інерційності тепло не встигає поширитися на сусідні тканини. В місці опромінення лазерним променем досить високої інтенсивності, що досягається в стислому імпульсі, відбувається миттєве випаровування тканини. Цей процес подібний до локального микровзрыву. В точці фокусування лазерного випромінювання утворюється отвір. При таких операціях коагуляційний ефект вже є небажаним, оскільки призводить у віддаленому періоді до заростання спеціально створеного перфорационного отвори.
Описаний принцип здійснено в імпульсному рубіновому лазері з модульованою добротністю, який застосований в першій офтальмологічній установці такого типу «Ятаган».
Ці Установки призначені для проведення операцій на передньому відділі ока за допомогою сфокусованого лазерного променя. Вони дозволяють проводити хірургічні втручання без розтину очного яблука і будь-якої анестезії. Це практично виключає можливість післяопераційних ускладнень.
Установки «Ятаган» застосовуються для лікування открытоугольных і закрытоугольных глаукоми, «м'яких» і вторинних катаракт, оклюзій зіниці і кіст райдужної оболонки ока. В основі перерахованих операцій лежить створення в очної тканини перфорационного отвори, через яке в подальшому здійснюється відтік рідини. Тривале існування отвори від декількох місяців до декількох років забезпечується тим, що при досить короткому дії лазерного імпульсу не встигають розвинутися коагуляційні і запальні процеси, які призводять до заростання пошкодженої ділянки тканини.
Установки типу «Ятаган» випускаються в двох модифікаціях «Ятаган-1» і «Ятаган-2». До складу установки «Ятаган-1» входять імпульсний рубіновий лазер з модульованою добротністю, гелій-неоновий лазер, бінокулярний мікроскоп, захисний пристрій очей лікаря від впливу відбитого лазерного променя, координатний столик, калориметр для контролю енергії імпульсу, пульт управління, блок живлення. До складу установки «Ятаган-2», крім перерахованого, входить додатково щілинна лампа.
Робочий орган установки «Ятаган» - імпульсний рубіновий лазер з модульованою добротністю. Кристал рубіна, який є в своїй основі окисом алюмінію з частковим заміщенням іонів алюмінію іонами хрому, опромінюється потужним джерелом світла ксеоновой імпульсної газозарядной лампи. Знаходяться в основному стані іони хрому, поглинаючи кванти світла газозарядной лампи, переходять у збуджений стан. Але в результаті теплового впливу з кристалічною решіткою переходять у метастабільний стан з більш низьким енергетичним рівнем. Час знаходження іонів хрому в метастабильном стані досить тривалий. При мимовільному переході іонів хрому з метастабільного стану в основний і відбувається когерентне монохроматичне випромінювання на двох довжинах хвиль порядку 0,69 мкм. Якщо забезпечити керований протягом дуже короткого проміжку часу процес переходу, то створюється короткий імпульс зі значним рівнем інтенсивності випромінювання. Для отримання таких імпульсів застосовано в установці модулятор добротності фототропного типу. Довгі роки в лазерної мікрохірургії відкритокутової глаукоми існувала проблема отримання тривало функціонуючих отворів у внутрішній стінці шлемового каналу. Спроби використання з цією метою лазери з коагулюючу ефектом дії довели можливість перфорірованія трабекули, однак вирішити проблему освіти тривало функціонуючих отворів з допомогою «термічних» лазерів довго не вдавалося з-за грубих Рубцевих змін в зоні лазерного впливу. Причини вищевказаних змін пов'язували з недостатньою для цих цілей потужністю випромінювання лазерів подібного типу.
Технічно проблема була здійснена за допомогою лазерів з максимальним руйнівним і мінімальним коагулюючу ефектом дії. Використання лазерів такого типу в офтальмології стало можливим завдяки дослідженням академіка АМН СРСР, професора М. М. Краснова (1970-1972). Для лікування відкритокутової глаукоми їм запропоновано спосіб розтину стінки шлемового каналу з боку передньої камери за допомогою енергії випромінювання рубінового лазера з модуляцією добротності.
Фокусування променя на структури передньої камери здійснюється за допомогою прямого операційного гониоскопа М. М. Краснова. У нижній, як правило, самої широкої частини камерного кута (хворий при цьому дивиться максимально вниз) променем рубінового лазера руйнують трабекулярную тканину в зоні проекції шлемового каналу. Промінь фокусирован в місцях найбільшого скупчення пігменту. Імпульси наносяться приблизно на рівній відстані один від одного таким чином, щоб зона впливу в цілому склала 1/4 - 1/6 частина окружності камерного кута. Кількість імпульсів під час одного сеансу коливалась від 10 до 30. При повторних сеансах зона лазерного впливу залишається колишньою або розташовується поруч з нею. Лазергониопунктура проводиться під місцевою анестезією безболісно, легко переноситься пацієнтами.
Критерій достовірності розкриття внутрішньої стібки шлемового каналу - самостійний або індукований вихід крові з синуса в передню камеру через сформовані в трабекуле отвори. Цей феномен залишається позитивним і у віддалені терміни (більше 5 років) після лазергониопунктуры, що є клінічним підтвердженням тривалого функціонування отворів у внутрішній стінці шлемового каналу.
У ВНДІ очних хвороб у відділі лазерних методів лікування лазергониопунктура успішно застосовується протягом 10 років. За цей період була проведена
терапія понад 400 хворих первинною відкритокутовою глаукомою. Лазергониопунктура (при правильному визначень показань) призводить до тривалої та стійкої компенсації внутрішньоочного тиску (ВГД) і гідродинаміки зі стабілізацією зорових функцій, ВОТ знижується в середньому на 8,5 мм рт. ст., а коефіцієнт легкості відтоку збільшується в 2-3 рази. 85% хворим лазергониопунктура дозволила уникнути хірургічного лікування. Миотики були повністю скасовані після лазергониопунктуры у 38%, а у 62% миотический режим був значно ослаблений.
Ускладнення, що спостерігаються при лазергониопунктуре (точкова деструкція рогівкового епітелію, підвищення офтальмотонуса, набряк рогівки, мікротравма кореня райдужки), короткочасні, як правило, оборотні і не ведуть до порушення зорових функцій.
Лазерна иридэктомия - якісно новий етап лікування та профілактики глаукоми закритого кута. Метод змінив традиційні уявлення про иридэктомия - як лазергониопунктура, процедура не супроводжується розкриттям очного яблука, мінімально травматична і проводиться в амбулаторних умовах. У разі відсутності ефекту після лазерної иридэктомии не виключаються традиційні хірургічні втручання. Переваги лазерної иридэктомии безсумнівні при непереносимості лікарських засобів, при важкому соматичному стані пацієнта, коли хірургічна операція протипоказана.
В останні роки опубліковано достатньо робіт, присвячених застосуванню лазерної иридэктомии при глаукомах. Колобома в райдужці може бути отримана випромінюванням аргонового лазера, в механізмі дії якого переважає термічний компонент. Наскрізний отвір в райдужці формується в результаті повторних сеансів аргонової коагуляції з різними часовими інтервалами або в один часовий сеанс.
Вперше спосіб лазерної капсулофакопунктуры (ЛКФП) «м'яких» катаракт з допомогою установки «Ятаган» був розроблений у 1975 р. академіком М. М. Красновим і завідувачем відділом лазерних методів лікування ВНДІ очних хвороб Моз СРСР кандидатом медичних наук В. С. Акопяном.
В ряді випадків в цілях посилення дисцизионного ефекту лазерних аплікацій штучно домагаються появи скупчень пігменту на передній капсулі кришталика. Це досягається аргонової лазерної коагуляцією райдужної оболонки по зрачковому краю на тлі попереднього медикаментозного міозу. Через 5-6 днів утворені в результаті лазерної коагуляції задні синехії розривають шляхом частих (5 - 6 разів на день) місцевих інстиляцій мідріатиків (наприклад, 1%-ного розчину атропіну). Аплікації модульованого лазерного випромінювання наносять точно в ділянках скупчення залишився на передній капсулі кришталика пігменту.
Після процедури всім хворим постійно призначають інстиляції мидриатических коштів для підтримки зіниці в розширеному стані щоб уникнути утворення задніх синехій і зіничного блоку за рахунок набухаючих і розсмоктуються кришталикових мас. Періодично здійснюють контроль внутрішньоочного тиску.
За даними Краснова М. М. і В. С. Акопяна (1976), у 5 хворих з 15, підданих ЛКФП, відбулося повне розсмоктування вмісту кришталика. У трьох з цих хворих досягнута гострота зору відповідала 0,9-1,0. У двох пацієнтів (випадки односторонньої уродженої катаракти) поліпшення гостроти зору не настав, мабуть, із-за глибокої обскурационной амбліопії. У восьми хворих в результаті часткової резорбції каламутного речовини кришталика наступило поліпшення гостроти зору з светоощущением до 0,2-0,8.
У двох випадках (незважаючи на значне розтин передньої капсули кришталика) після набухання кришталикового речовини відзначалася тенденція до організації мас, і розсмоктування не було. Ці хворі у подальшому були піддані операції (аспірації), в результаті чого була отримана висока гострота зору.
Один хворий, у якого відбулося часткове розсмоктування мас кришталика, був прооперований. Оскільки в цьому випадку була одностороння катаракта, значного поліпшення гостроти зору не настав.
На протязі всього терміну спостереження за динамікою розсмоктування м'яких катаракт після капсулофакопунктуры (тривалість до 8 років) у жодному випадку не відзначено явищ факогенного іридоцикліту або вторинної гіпертензії.
Спосіб лазерної дисцизии енергією модельованого лазера («Ятаган-2») плівок вторинних (помилкових і істинних) катаракт вперше був запропонований в 1975 р. академіком М. М. Красновим.
Як і при лазерної капсулофакопунктуре, випромінювання навідного гелій-неонового лазера установки «Ятаган-2» фокусують під кутом 45-60° під контролем мікроскопа щілинної лампи на поверхні плівки вторинної катаракти у центральній та її найбільш тонкої частини (для виявлення останньої використовують оптичний зріз). Якщо на поверхні плівки є окремі скупчення або грудочки пігменту, розташовані в центральній або парацентральної зон, то випромінювання намагаються зосередити саме на них.
Слід підкреслити високу ефективність процедури лазерної дисцизии плівок вторинних катаракт, що проводиться з допомогою установки «Ятаган-2». Так, у разі макулярної патології, відповідна афакичная корекція дозволяє досягти високої структури зору вже в перші 10-15 хв після операції. А простота і безболісність процедури надають сприятливий психологічний вплив на хворого, позбавляючи його від необхідності повторного хірургічного втручання.