Лікування епілепсії

Загальні принципи лікування. Хворого на епілепсію потрібно тривало і систематично лікувати комплексним методом. При такому лікуванні в значній кількості випадків можна домогтися зникнення нападів (назавжди або на тривалий період) або довести їх до мінімуму. Важливий і общегигиенический режим.
Коли епілептичні напади пов'язані з набряком мозку від різних причин або з затримкою води в організмі взагалі, показана дегідратація (обмеження рідини, призначення гіпертонічних розчинів, рідше меркузала). В даний час при важкому епілептичному статусі іноді в якості потужного дегидратирующего засоби внутрішньовенно вливають 30% розчин ліофілізованої сечовини на 10% розчині глюкози з розрахунку 0,5-1 г сечовини на 1 кг ваги тіла хворого. Ф. В. Бродський запропонував комбінацією протиепілептичних засобів з меркузалом (води - 200 г, кальцію хлориду - 15 г, фенобарбіталу -0,8 г, натрію бората - 1 г, метилкофеина - 0,4 м і 2 ампули розчину меркузала; приймати по 1 столовій ложці 3 рази в день). У ряді випадків зазначений комплекс дійсно знижував частоту припадків. З інших дегідратувальних засобів застосовують 10% розчин хлориду кальцію всередину по 1 столовій ложці 3 рази на день внутрішньовенно по 10 мл, ін'єкції магнію сульфату (25% розчин по 10-15 мл внутрішньом'язово для дорослих), діакарб (діамокс, фонурит) по 1/2 таблетки (0,13 г) 1-2 рази на день - 10 днів (періодично). Необхідно враховувати протипоказання (хвороби нирок та ін), а також спосіб приготування ліків.
У випадку більш свіжих нейроинфекций (менінгоенцефаліти, дифузні енцефаліти, арахноїдити і т. д.) можна провести курс внутрішньовенних вливань (12) 40% розчину гексаметилентетраміну (5 - 10 мл), 0,5мл 1% флавакридина (тріпафлавіна), 1% коларголу (1 мл), лікування антибіотиками (пеніцилін, біоміцин та ін).
При травматичної та коркової (фокальній) епілепсії запального характеру застосовують різні види тканинної терапії (алое, пелоидодистиллят або Фібс і т. д.). При фокальній (у тому числі травматичної) і діенцефальний епілепсії можна в окремих випадках призначати місцеву рентгенотерапію (протизапальні дози). При так званої загальної (генуинной) епілепсії лікувальні заходи зводяться головним чином до симптоматичному лікуванню під внеприпадочном стані, а при можливості і до лікування етіопатогенетичної характеру, і впливу на самий припадок або епілептичний статус.
Медикаментозне лікування епілепсії у межприпадочном періоді. При загальній епілепсії (хронічної) доводиться вдаватися до тривалого застосування фенобарбіталу, брому, натрію бората, гексамидина, бензонала, дифеніну, триметин, хлоракона. У чистому вигляді бром застосовують тепер рідко. Зазвичай дають сіль брому (натрієву, калієву, кальцієву, літієву, стронциевую) або суміші їх по 2-4 г на день і більше з обмеженням у їжі кухонної солі. Проти явищ бромізму призначають невеликі дози миш'яку. В. М. Бехтерев запропонував користуватися комбінацією брому з адонісом: Inf. herbae Adonidis vernalis ex 2,0 : 200,0, Natrii bromati 12,0, Codeini phosph. 0,1, по 1 ст. л. 3 рази в день.
У великих дозах бром досить токсичний. Виведення бромідів з організму відбувається дуже повільно. Цим пояснюється та обставина, що епілептичний статус розвивається рідко навіть при швидкій і повній відміні брому. Рекомендують також хімічно чистий борат натрію по 2 - 4 г і більше на добу. Однак цей препарат є медикаментом другого плану і його краще призначати при рідкісних великих і малих нападах, при непереносимості або безуспішності застосування інших засобів. Рекомендується також наступна комбінована пропис: броміду калію - 0,3, броміду натрію -0,3, фосфорнокислого кальцію - 0,2, бората натрію - 0,3, фенобарбіталу -0,1, кофеїн-бензоату натрію -0,01. Основним препаратом для лікування великих судомних припадків є фенобарбітал. На малу епілепсію і напади автоматизму фенобарбітал здебільшого не робить помітного впливу. Дозування препарату залежить від частоти і тяжкості нападів. Зазвичай дорослим дають по 0,05 г фенобарбіталу 2-3 рази на день, рідше призначають по 0,1 г фенобарбіталу 2-3 рази на день, але не більше 0,5 г на добу; при виключно нічних нападах -0,12 г фенобарбіталу на ніч або ввечері. Діти до 8 років отримують дозу від 0,01-0,03 до 0,1 г на добу в залежності від віку і частоти нападів. При такому дозуванні навіть дуже тривалий (роками) застосування фенобарбіталу не супроводжується помітними ознаками інтоксикації (сонливістю, запорами, запамороченням, атаксією, висипом, артральгиями). Іноді при сонливості до фенобарбіталу додають малі дози кофеїну (0,01-0,02 г). Деякі автори вважають, що терапевтичний ефект фенобарбіталу посилюється у комбінації з беладоною.
Дифенін (дилантин, эпанутин) позитивно впливає при великих припадках, проте він виявляється мало дієвим по відношенню до абсансам і еквівалентів. Оптимальна доза - 0,1 г на прийом 3 рази на добу. Дітям старше 6 років призначають дозу вдвічі менше, молодше 6 років -0,03 р. Дифенін помітним кумулятивним властивістю не володіє, тому його можна застосовувати тривалий час. Як токсичні ускладнення при прийомі дифеніну можуть бути тремтіння, атаксія, дизартрія, диплопія, ністагм, запаморочення, головні болі, гіперплазія ясен і т, д. У більш рідкісних випадках відзначаються апатія, сонливість, оглушення та ін. Ускладнення частіше бувають у дітей та в осіб старше 45-50 років. У ряді випадків доречно комбінувати лікування дифеніном (0,3 г на добу) з фенобарбіталом (0,1-0,3 г на добу).
Для лікування епілепсії застосовують також гексамідин (мисолин - Mysoline) - 4,6-діоксо-5-етил-5-феніл-тетрагідропіримідин. Препарат володіє протисудомною властивістю, але, на відміну від фенобарбіталу, не має вираженого снодійного дії. Гексамідин застосовують головним чином для лікування великих судомних нападів. При малій епілепсії тільки в окремих випадках спостерігається досить виражений лікувальний ефект. Гексамідин призначають всередину. Дорослим у 1-й і 2-й день лікування дають по 0,125 г (днем або перед сном), на 3-й день дають 0,25 г, потім добову дозу поступово (через кожні 3-7 днів) збільшують на 0,25 м до загальної добової дози 0,5-1,5 м (по 0,25-0,5 г 2-3 рази в день). Доза повинна бути строго індивідуалізована з урахуванням переносимості препаратів. Дози для дітей: у віці від 3 до 6 років -0,25-0,75 г; від 7 до 10 років - 0,5-1 г; від І до 13 років-0,75-1,25 м; від 14 до 16 років -0,75-1,5 г на добу.
Останнім часом запропоновано бензонал (синонім N-бензоиллюминал). На відміну від фенобарбіталу, препарат не спричиняє загальмованості, сонливості, загальної млявості і т. д. Застосовують при судомних формах епілепсії різного походження і бессудорожних її формах (сутінкові розлади свідомості та автоматизми). Призначають всередину дорослим по 0,1-0,2 - 0,3 г на прийом. Дітям залежно від віку -0,025-0,075 р. Вища добова доза для дітей 0,3 г, для дорослих - 0,9 р. Лікування починають з малих доз.
Ряд авторів при епілепсії (особливо дітям і підліткам з психічною деградацією) призначає глютамінову кислоту в комбінації з протисудомними препаратами.
Хороший ефект при малій епілепсії дає триметин. Звичайна добова доза триметин для дорослих від 0,9 до 1,2 м, для дітей до 2 років -0,3 г в день, від 2 до 5 років -0,6 м і понад 5 років -0,9 р. Дуже малі дози триметин зазвичай малоефективні. Застосовується препарат у капсулах і таблетках по 0,3 г під час їжі. При його застосуванні може спостерігатися ряд токсичних явищ (сонливість і безсоння, шлункові розлади, шкірні висипи, фотофобія, атаксія, депресія тощо). Описані також випадки агранулоцитозу. Якщо число лейкоцитів швидко знижується або нижче 4000, то слід зменшити дозу на період від декількох днів до 1-2 тижнів або ж давати препарат 1-2 дня з тижневою перервою; пізніше можна давати триметин кожен другий чи третій день. При малій епілепсії призначають милонтин (азот-метил-альфа-феніл-сукцинімід), целонтин, прендерол, парадион.
Деяким протисудомну дію має також хлоракон (N-бензил-β-хлорпропионамид). Застосовують переважно при великих судомних нападах всередину по 1 г 2-3 рази на день (доза для дорослих).
Об'єднані прописи нерідко складають, виходячи з важливості регуляторного впливу на обидва нейродинамічних процесу (збудження і гальмування), що лежать в основі епілепсії. У них поряд з фенобарбіталом, бромизовалом містять кофеїн, папаверин, стрихнін, фенамін, фенатин і т. д. в різних комбінаціях. На комбінації препаратів засновано лікування епілепсії за методами М. Я. Серейского (три модифікації), С. П. Воробйова (три варіанти), таблетками Е. І. Карманова (№ 1 і 2), за прописами Д. А. Маркова та ін


Лікування при status epilepticus. Епілептичний статус може бути спровокований багатьма факторами (випадкова інфекція, безсонна ніч, психічна травма, перерва в прийомі фенобарбіталу і т. д.). Він може бути також проявом грубо-органічного ураження ЦНС-черепно-мозкової травми (особливо відкритому), пухлин мозку і т. д. Якщо хворий вільно ковтає, то можна призначити мікстуру: хлоралгідрату 8 м, броміду калію 10 г, скополаміну бромисто-водневого 0,003 г, води 100 г; приймати по 1 чайній ложці 3-5 разів на день. Можна застосовувати клізми з хлоралгідрату (для дорослого -2 м), фенобарбіталу (0,3 г), барбамила; внутрішньовенно вводити 10 мл 10% броміду натрію; впорснути скополамін під шкіру (0,05%; 0,5 мл 1-2 рази в день); зробити люмбальну пункцію з поступовим випускання рідини до 20 мл. При безперервних нападах можна ввести внутрішньом'язово або внутрішньовенно (дуже повільно) 5-10 мл 10% розчину гексеналу.
Після гексеналу (або незалежно від нього) можна застосувати (внутрішньом'язово) вливання 5-10-15 мл 25% сульфату магнію (дія досить повільне). Така комбінація може посилити і подовжити снотворно-седативну дію препарату. Доцільно вводити у вену (Я. С. Рабинович) 10 мл 10% розчину хлориду кальцію (можна і повторно через кілька годин).
У відповідних випадках доводиться застосовувати серцеві засоби, кисень і т. д. Ін'єкції камфори, морфіну протипоказані. При набряку легенів, підвищення кров'яного тиску, цианозе роблять венепункцію. У крайніх випадках - загальний ефірний або хлороформний наркоз (легкий рауш-наркоз) або тіопентал у вену (5%, 10 мл, вводити повільно). При епілептичному статусі внаслідок органічного вогнища і при відсутності позитивних результатів від консервативного лікування доводиться вдаватися до хірургічного втручання.
Хірургічне лікування епілепсії. При наявності переважно грубих оболочечномозговых зрощень, дефектів кісток черепу та твердої мозкової оболонки вдаються до висічення рубця, менингоэнцефалолизу, пластичного закриття дефекту твердої мозкової оболонки, кісток черепа. Для лікування кожевниковской епілепсії - операція Хорслі, а останнім часом - таламэктомия. Розробляються методи оперативного лікування скроневої та інших форм епілепсії під контролем электрокортикографии.